Presentación de un caso

Una mujer de 67 años con diabetes tipo 2 es sometida a la resección amplia del intestino delgado y el colon derecho seguida de yeyunostomía y colostomía debido a isquemia mesentérica. En la unidad de terapia intensiva (UTI) quirúrgica se desarrolló un síndrome de  respuesta inflamatoria sistémica. La paciente es tratada con reposición de volumen, vasopresores, ventilación mecánica, antibióticos de amplio espectro e infusión de insulina intravenosa.

En el posoperatorio se colocó una sonda nasogástrica para iniciar la alimentación con dosis bajas. Sin embargo, la alimentación fue suspendida luego de que el requerimiento del vasopresor fue disminuyendo en forma escalonada, empeorando la distensión abdominal con aumento del volumen gástrico residual y acompañado de un episodio de vómitos.  Se solicitaron recomendaciones al servicio de soporte nutricional del hospital. Los familiares informaron  que en los 6 meses previos la paciente había adelgazado 15 kg, y disminuido la ingesta de alimentos por un dolor abdominal posprandial. Su peso en el preoperatorio era 51 kg o el 90% de su peso ideal. 

El examen físico reveló una pérdida leve de la masa muscular esquelética y de grasa. El laboratorio mostró hipomagnesemia e hipofosfatemia con funciones hepática y renal normales. Se recomendó la NP intravenosa.

Problema clínico

La desnutrición, incluyendo la depleción de micronutrientes esenciales y la disminución de la masa magra corporal, es muy común en los pacientes críticamente enfermos, 20-40% de los cuales muestran signos de desnutrición proteica. En los pacientes que requieren una hospitalización prolongada, la incidencia de desnutrición es mayor con el tiempo. La desnutrición antes y durante la hospitalización se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. La ingesta de nutrientes adecuados es importante para la función óptima de las células y los órganos como así para la reparación de las heridas. En los pacientes internados en UTI, la desnutrición proteica se asocia con debilidad muscular y mayor tasa de infecciones nosocomiales, mala cicatrización de las heridas y convalecencia prolongada.  Sin embargo, la relación entre la desnutrición y la mala evolución clínica es compleja porque la desnutrición puede favorecer la aparición de complicaciones que empeoran el estado de nutrición mientras que los pacientes que tienen más dificultad para alimentarse son los más graves y con mayor riesgo de muerte y complicaciones. Por lo tanto, en los pacientes críticos es difícil calcular con certeza el costo verdadero de la desnutrición. 

Fisiopatología y efecto del tratamiento

La fisiopatología de la desnutrición en pacientes internados en UTI es multifactorial. La enfermedad crítica se asocia con respuestas hormonales catabólicas y liberación de citocinas,  mayores niveles de hormonas contrarreguladores (cortisol y glucagón), aumento en sangre y tejidos de citocinas proinflamatorias (interleucina-1, interleucina-6, interleucina-8 y factor de necrosis tumoral a) y, la resistencia de los tejidos periféricos a las hormonas anabólicas endógenas (insulina y factor de crecimiento símil insulina).

Este medio hormonal aumenta la glucogénesis y la gluconeogénesis, causa un conjunto de fallas del músculo esquelético y favorece la lipólisis, brindando al mismo tiempo la glucosa endógena, los aminoácidos y los ácidos grasos libres requeridos para la función celular y orgánica y la cicatrización de las heridas. Lamentablemente, aunque puede haber mayor nivel de sustrato en el plasma, están menos disponibles para ser usados en los tejidos periféricos (debido a la resistencia a la insulina y la inhibición de la lipasa) y los niveles plasmáticos de ciertos sustratos como la glutamina pueden ser insuficientes para  cumplir con las demandas  metabólicas. Los pacientes críticamente enfermos tienen como antecedente la disminución espontánea de la ingesta antes de ingresar a la UTI provocada por la anorexia, los síntomas gastrointestinales, la depresión, la ansiedad y otros factores médicos y quirúrgicos. Por otra parte, la ingesta de alimentos puede haber estado restringida como preparativo para procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Estos pacientes suelen tener episodios de pérdida anormal de nutrientes por diarrea, vómitos, poliuria, heridas, tubos de drenaje, terapia de reemplazo renal y otras causas. El reposo en cama, la disminución de la actividad física y el bloqueo neuromuscular durante la ventilación mecánica causan disminución de la masa muscular esquelética e inhiben la respuesta anabólica proteica. Los fármacos que con frecuencia se administran a pacientes de UTI pueden aumentar pos sí mismos la devastación muscular (corticosteroides) o la pérdida urinaria de electrolitos, minerales y vitaminas hidrosolubles (diuréticos). La infección, el trauma quirúrgico y otros estímulos estresantes pueden aumentar el gasto de energía y las necesidades proteicas y de micronutrientes. La mayoría de los pacientes críticamente enfermos que requieren nutrición especializada (85-90%) pueden ser alimentados por vía enteral, a través de una sonda gástrica o intestinal para luego hacer la transición a la dieta con suplementos. Sin embargo, en casi el 10-50% de tales pacientes, la nutrición enteral está contraindicada. La NP completa intravenosa provee líquidos, dextrosa, aminoácidos, lípidos en emulsión, electrolitos, vitaminas y minerales y también pueden agregarse fármacos seleccionados.  
 

* En la NP, los electrolitos se calculan de acuerdo a la función renal, las pérdidas gastrointestinales y otros indicadores para mantener los niveles séricos deseados. La hiperglucemia aumenta el requerimiento de K, Mg y P. Para corregir la alcalosis metabólica se aumenta el % de sales de Na y K en forma de cloruro. Para corregir la alcalosis metabólica, se recurre a las sales de acetato.
El control glucémico se hace con insulina cristalina en infusión intravenosa aparte.

† La NP brinda 9 aminoácidos esenciales y 9 aminoácidos no esenciales. En los pacientes críticos, algunas guías recomiendan glutamina como aminoácido esencial. La dosis depende del grado de disfunción hepática y renal. 

‡ En Estados Unidos solo existen emulsiones con aceite de soja. Los lípidos Intravenosos para ser administrados por separado se presentan en una emulsión al 20%.en efusión durante 10-12 horas/día mientras que la preparación farmacológica para NP usa emulsiones al 20-30% que pueden mezclarse con dextrosa, aminoácidos y micronutrientes. Europa y otros países usan otros tipos de aceite (pescado, oliva y
mezclas de oliva y soja)

§ Los oligoelementos son una mezcla de Cr, Cu, Mn, Se y Zc. Las vitaminas son una mezcla de vitaminas A, B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacinamida), B6 (piridoxina), B12, C, D y, E; biotina; folato y ácido pantoténico. La vitamin K se agrega en según los antecedentes del paciente (por ej., cirrosis)

Los efectos terapéuticos de la NP se deben al aporte combinado de energía (principalmente dextrosa y componentes lipìdicos, aminoácidos esenciales y no esenciales, ácidos grasos, vitaminas, minerales y electrolitos). Estos elementos son un soporte vital para las funciones celulares y orgánicas, la inmunidad, la reparación de tejidos, la síntesis proteica y la capacidad esquelética, cardíaca y de los músculos respiratorios. 

Evidencia clínica

Se han hecho pocos estudios controlados, aleatorizados y bien diseñados sobre la eficacia de la NP en las enfermedades graves.  La mayoría de los trabajos han sido limitados a un número pequeño de pacientes, con variantes en la definición de enfermedad crítica, estrategias de blindado inapropiadas o falta de un diseño de intención de tratar. Asimismo, la dextrosa y las dosis calóricas que se utilizaron en las soluciones de NP en la mayoría de los primeros trabajos podrían ahora ser consideradas excesivas. El papel de la hiperglucemia en la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes de UTI es complejo pero la mayoría de los investigadores concuerda en que la glucemia no debe exceder los 180 mg./dL. ya que se asocia con mayores tasas de muerte y complicaciones. A pesar de esas limitaciones, los estudios indican que cuando  no es posible hacer nutrición enteral en los pacientes con desnutrición proteica de moderada a grave, éstos  se pueden beneficiar con la NP. Sin embargo, hay muchos datos que avalan el uso de la nutrición enteral, comparada con la NP, en pacientes en UTI que mantienen la funcionalidad gastrointestinal y son capaces de recibir una nutrición enteral adecuada.

Un metaanálisis con un buen diseño de intención de tratar que comparó la nutrición enteral con la NP en pacientes críticamente enfermos (cada estudio enroló menos de 200 pacientes) mostró una reducción significativa de la mortalidad entre los pacientes que recibieron NP. Este efecto fue influenciado por la nutrición enteral y comenzó precozmente (dentro de las 24 horas después de la internación en UTI o de la lesión) en cuyo caso no hubo un beneficio significativo de la NP. El riesgo de infección está significativamente aumentado con la NP. Una revisión sistemática de 13 estudios clínicos aleatorizados de adultos críticamente enfermos mostró una reducción importante de las complicaciones infecciosas con la nutrición enteral, comparado con la NP. Dados los cambios en los métodos para el soporte nutricional en UTI que se han venido produciendo desde hace ya varios años, incluyendo el control estricto de la glucosa y el uso de cargas calóricas más bajas y sustratos alternativos, la necesidad de más investigaciones basadas en la práctica actual es mayor.

Aplicación clínica

La evaluación seriada del estado nutricional debe ser un componente de rutina en la atención de la UTI con el objetivo de detectar la desnutrición preexistente o el riesgo de depleción nutricional. La evaluación nutricional comprende el juicio clínico basado en los datos obtenidos de la historia del paciente (dieta, peso), las historias clínicas, la semiología y las pruebas bioquímicas. En los pacientes críticamente enfermos, la proteinemia (albúmina, prealbúmina) suele estar disminuida debido a la inflamación, la infección o la carga líquida y por lo tanto no es tan útil como los biomarcadores de nutrición proteica. El uso apropiado de la NP en UTI continúa siendo objeto de debate.

Comparada con la NP, la nutrición enteral es menos costosa y puede mantener mejor la estructura de la mucosa intestinal y las funciones de absorción y barrera del tubo digestivo; se asocia con menos infecciones y complicaciones mecánicas y metabólicas. Sin embargo, la alimentación enteral en pacientes con intolerancia gastrointestinal se acompaña de menos ingesta alimentaria y la consiguiente desnutrición. Dadas las diversas opiniones que hay sobre la eficacia de la NP, su indicación varía entre las diferentes UTI, diferentes regiones de Estados Unidos y entre países. La administración de la NP en los niños, quienes requieren consideraciones especiales, no es analizada en este artículo y puede consultarse en las guías pediátricas.  Si bien es muy reconocida la indicación de NP en pacientes críticamente enfermos está poco basada en evidencia. Entre las indicaciones se incluye la resección masiva del intestino delgado con o sin resección colónica y la fístula de salida proximal alta o, el intestino delgado perforado. Otras contraindicaciones o intolerancias de la NP da son la diarrea o la tmesis grave, la distensión abdominal importante o la obstrucción completa del intestino, el sangrado gastrointestinal severo y la inestabilidad hemodinámica grave. Comúnmente, la posible persistencia de alguna de esas condiciones durante más de 3-7 días es aceptada como una indicación de NP.

En general, las contraindicaciones aceptadas (y basadas en evidencias válidas) de la NP son la función adecuada del tracto gastrointestinal con acceso para la nutrición enteral—lo que pone de manifiesto que la NP es innecesaria durante más de 5-7 días—la intolerancia a la carga de líquidos intravenosos requeridos para la NP, la hiperglucemia grave, las anormalidades electrolíticas severas en el día planeado para iniciar la NP  y cualquier circunstancia que pueda aumentar el riesgo de infección al colocar el catéter intravenoso. 
 

Los signos y síntomas pueden ser de variadas causas nuricionales. Comúnmente, la deficiencia severa de nutrientes específicos es previa a las manifestaciones.

La NP puede administrarse por una vía periférica o central. Sin embargo, debido al riesgo de flebitis, puede administrarse por una vena periférica pero no puede ser muy concentrada, lo que obliga a dar grandes volúmenes para alcanzar a administrar los nutrientes requeridos. La restricción líquida debido a la disfunción renal, hepática o cardíaca suele impedir la infusión de grandes volúmenes líquidos, por lo que en UTI no es común utilizar las venas periféricas para infundir la NP. Los catéteres venosos centrales permiten la infusión de nutrientes concentrados y son más apropiados para los pacientes de UTI. La inserción y el mantenimiento del catéter intravenoso son importantes para la seguridad y buen resultado de la NP. Muchos hospitales tienen un servicio dedicado al acceso vascular mediante la inserción de catéteres específicamente destinados a la NP. En general, dicho catéter no debe ser utilizado para otro propósito como la flebotomía o la administración de medicamentos. El mantenimiento del catéter debe ser muy cuidadoso; la entrada percutánea debe hacerse bajo apropiadas condiciones de asepsia y vendaje. Las fórmulas para la NP son preparadas en un ambiente estéril por farmacéuticos con entrenamiento especial. Cada vez hay más guías de fórmulas computarizadas para garantizar la composición apropiada. Debido al riesgo de degradación bioquímica y de contaminación bacteriana, se preparan soluciones frescas cada 24 horas y se mantienen en la heladera protegidas de la luz. La solución para NP puede ser calentada a la temperatura ambiente antes de ser administrada, lo que es conveniente hacer mediante una bomba de infusión para controlar la entrada. Los filtros en la tubuladura permiten eliminar las partículas en suspensión. Las calorías que un adulto necesita en la UTI suelen ser muy elevadas debido a las modificaciones diarias de las condiciones clínicas. El requerimiento calórico óptimo para los pacientes en estado crítico se desconoce debido a la falta de datos provenientes proveniente de estudios clínicos rigurosos y aleatorizados. El gasto energético en reposo puede calcularse indirectamente mediante la calorimetría o en forma más conveniente, mediante ecuaciones predictivas estándar. La más común es la ecuación de Harris–Benedict, la cual utiliza la edad, el sexo, el peso y la talla del paciente. 
 

Las guías para prácticas actuales indican que el objetivo de una energía adecuada para la mayoría de los pacientes de UTI es aproximadamente equivalente a la medición o estimación del gasto calórico en reposo multiplicado por 1,0 a 1,2, Un método alternativo es usar 20-25 kcal./kg. de peso corporal como un valor calórico total para la mayoría de los adultos asistidos en UTI.

Los macronutrientes principales de la NP venosa central son los aminoácidos, los lípidos y la dextrosa. Para los aminoácidos comúnmente se recomiendan 1,2-1,5 g/kg/día para la mayoría de los pacientes con función hepatorrenal normal, aunque algunas guías recomiendan dosis más elevadas (2,0-2,5 g/kg/día) bajo condiciones específicas.

La dosis máxima recomendada para la infusión de la emulsión de lípidos es aproximadamente 1,0-1,3 g/kg/día. Las emulsiones lípidicas se infunden separadamente aunque con el uso de máquinas de composición farmacéutica especializadas todos los componentes de la NP pueden ser mezclados en el mismo recipiente de la infusión. Para la NP venosa central se recomienda comenzar con una dosis de 60-70% de las calorías de componentes no aminoácidos como la dextrosa y 30-40% de las calorías de no aminoácidos como la emulsión grasa. El autor comprobó que así es útil para brindar aproximadamente la mitad de la dextrosa estimada para el primer día de tratamiento y llegar a la dosis de dextrosa deseada en los 2-3 días siguientes si la fórmula es bien tolerada.

Estudios recientes indican que el control glucémico en UTI se asocia con mejores resultados clínicos. Sin embargo, todavía de debate acerca de los límites óptimos superior e inferior de la glucemia.  Los datos del estudio Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) indican que un objetivo apropiado es mantener la glucemia de los pacientes por debajo de 180 mg./dL, aunque todavía hay dudas acerca de los pacientes quirúrgicos internados en UTI. Los grados leves de hiperglucemia pueden ser tratados disminuyendo el contenido de dextrosa o agregando insulina cristalina a la mezcla de NP, con el fin de mantener la glucemia dentro de los límites deseados.  La infusión intravenosa separada de insulina brinda flexibilidad y debe usarse para tratar la hiperglucemia marcada en los pacientes de UTI. Los requerimientos específicos para los oligoelementos y vitaminas no han sido bien definidos en los pacientes críticamente enfermos. Por lo tanto, se utilizan preparaciones intravenosas estandarizadas de vitaminas y minerales combinados.

El monitoreo de la NP venosa central en UTI se basa en la evaluación sistemática de múltiples factores. La glucemia debe ser monitoreada varias veces al día para asegurar un control metabólico adecuado mientras que los electrolitos (K, Na, Cl, Mg y P) deben controlarse una vez por día. Los triglicéridos pueden evaluarse al comienzo y luego semanalmente, en particular en pacientes con dislipidemia, pancreatitis o enfermedades renales o hepáticas, para determinar la depuración de la grasa intravenosa.

La función hepática podría medirse unas pocas veces por semana. En los pacientes que requieren ventilación mecánica es necesario determinar el pH de la sangre arterial. El autor considera que en algunos pacientes es útil medir periódicamente los niveles sanguíneos de zinc, cobre, selenio, vitamina C, tiamina, vitamina B6, B12 y 25-hidroxivitamina D.

La consulta con un equipo multidisciplinario especializado en soporte nutricional  puede reducir las complicaciones y costos y también disminuir el uso inapropiado de esos métodos de alimentación especializados. El costo diario estimado para la NP venosa central varía entre 60 y 90 dólares, dependiendo de los agregados (micronutrientes suplementarios). A esto se agrega un costo de 20 dólares por el trabajo del personal para el monitoreo y preparación de las fórmulas. También hay que contar los costos menores por las tubuladuras intravenosas, trabajo de enfermería, etc..

Efectos adversos

La NP venosa central provoca complicaciones mecánicas, metabólicas e infecciosas. Estas complicaciones son mucho más comunes cuando la NP no está apropiadamente administrada y no se aplican los estándares actuales recomendados para la práctica. La inserción del catéter venoso central, una práctica común, puede complicarse con neumotórax, hemorragia y trombosis.  Las infecciones relacionadas con el catéter como así las no relacionadas con el catéter no son infrecuentes y se asocian con hiperglucemia, la utilización de la vena yugular interna o de la vena femoral y la elección inapropiada del sitio para la infusión de la NP.

La sobrealimentación (exceso de dextrosa, grasa o calorías) y el síndrome de realimentación (alimentación rápida en pacientes desnutridos) puede inducir diversas complicaciones metabólicas. El metabolismo acelerado de los hidratos de carbono aumenta el uso de tiamina por el cuerpo y puede precipitar los síntomas y signos de deficiencia de tiamina. La insulina tiene un efecto antinatriurético que cuando es acompañado por un aumento de la ingesta de sodio y líquidos durante la realimentación puede causar una expansión rápida del volumen del líquido extracelular en algunos pacientes. La disminución en sangre de los electrolitos puede inducir una arritmia cardiaca. En casos rasos, esta respuesta provoca insuficiencia cardíaca, en particular en pacientes con disfunción cardíaca preexistente. Otros efectos metabólicos son la hipercapnia, la esteatosis hepática, la disfunción neuromuscular y los defectos inmunológicos.

Areas de incertidumbre

Todavía es incierto cuál es el momento óptimo para iniciar la NP y cuál es la eficacia de los diversos aportes calóricos. Existen pocos datos sobre los efecto clínicos de las dosis mínimas o de la no prescripción de la alimentación durante 7 días. en los pacientes que no toleran cantidades adecuadas de alimentación enteral tampoco está claro si se beneficiarán clínicamente con la iniciación de la NP suplementaria respecto del aporte de la ingesta acalórica, proteica y de aminoácidos. Por otra parte, la eficacia clínica de las emulsiones de lípidos con aceite de soja, comparada con las emulsiones alternativas (aceite de pescado, aceite de oliva más aceite de soja, triglicéridos de cadena mediana más aceite de soja y las combinaciones de esos aceites) sigue siendo incierta.

Los datos disponibles indican que el requerimiento corporal de glutamina puede exceder su producción endógena en ciertos pacientes de UTI. Varios trabajos clínicos han mostrado que la NP suplementada con glutamina tiene efectos anabólicos proteicos, favorece la función inmunológica y disminuye la tasa de infecciones nosocomiales. Sin embargo, las guías para la práctica clínica difieren en la cuestión de si la glutamina debe ser administrada sistemáticamente en los pacientes de UTI.
 
La glucemia óptima en pacientes de UTI sigue siendo un tema de debate y no ha sido específicamente investigada en pacientes que reciben NP. También se necesitan más investigaciones en subgrupos de pacientes de UTI para definir tanto bioquímica como clínicamente las dosis óptimas de vitaminas y minerales específicos.

Guías

Existen guías prácticas clínicas completas realizadas por especialistas de Canadá, Europa y Estados Unidos. Una guía publicada antes de este año sostiene que cuando no es posible hacer nutrición enteral, la NP debe iniciarse antes de los 7 días mientras que otra recomienda hacerlos a los 3 días.

Para los pacientes con desnutrición proteica que se internan en UTI, las guías americanas indican que la NP debe ser iniciada sin retraso.

Recomendaciones

La paciente del caso presentado tiene antecedentes de poca ingesta alimentaria, pérdida de peso importante y signos de déficit muscular esquelético y de grasa. La paciente está en riesgo de sufrir mayor depleción de nutrientes debido a los efectos catabólicos de la cirugía mayor a la que fue sometida y a la inflamación, la glucosuria y la pérdida de nutrientes por la vía gastrointestinal. Es imposible que su necesidad de nutrientes pueda ser abastecida solamente por la nutrición enteral, dada la extensa resección intestinal realizada. Por lo tanto, se recomienda la NP por vía venosa central. La paciente tiene riesgo de sufrir el síndrome de realimentación, de manera que el volumen inicial de la NP no debe exceder 1 litro y la administración de dextrosa debe ser moderada (por ej., 100 g/día) en una formulación por otra parte completa. Se aconseja agregar magnesio y fósforo para nivelar sus cifras en sangre como así suplementar con tiamina. Cuando el intestino proximal sea funcional y esté hemodinámicamente compensada y estable, se podría iniciar la nutrición enteral.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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