Introducción y objetivos

La enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo de demencia degenerativa primaria más frecuente y afecta a alrededor de 26.6 millones de individuos en todo el mundo. Su curso es progresivo y se caracteriza por la presencia de deterioro cognitivo, conductual y relacionado con el desempeño cotidiano.

La memantina es un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) aprobado para el tratamiento de los pacientes con EA. Su administración es bien tolerada y segura y provoca mejoría del desempeño cognitivo, conductual y funcional.

El desempeño cognitivo de los pacientes con EA leve a moderada puede evaluarse mediante la Alzheimer’s Disease Assessment Scale cognitive subscale (ADAS-cog). En caso de cuadros clínicos moderados a graves puede utilizarse la Severe Impairment Battery (SIB) en la población evaluada. El puntaje total de las escalas puede reflejar un perfil heterogéneo de desempeño cognitivo. No obstante, algunos ítems resultan útiles para valorar cambios más específicos en cada estadio de la enfermedad. Es decir, la evaluación de cada ítem permite una apreciación detallada del funcionamiento cognitivo y del efecto del tratamiento, disminuye la varianza del puntaje y aumenta la posibilidad de detectar cambios clínicos.

El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto del tratamiento con memantina sobre cada ítem de las escalas de evaluación cognitiva en pacientes con EA moderada a grave.

Pacientes y métodos

Se emplearon los datos obtenidos en 6 estudios clínicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo de 6 meses de duración. Los participantes tenían 50 años o más, presentaban EA probable y tenían un puntaje de 3 a 23 en la Mini-Mental State Examination (MMSE). El diagnóstico se correspondió con los criterios vigentes y fue corroborado mediante técnicas diagnósticas por imágenes.

Los participantes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir placebo o memantina (10 mg dos veces por día) durante 24 a 28 semanas. En algunos estudios, la memantina fue administrada en combinación con inhibidores de la colinesterasa, mientras que en otros la droga se suministró como monoterapia. La eficacia del tratamiento se valoró a las 4, 12, y 24 o 28 semanas. Con dicho fin se utilizó la ADAS-cog o la SIB.

En el análisis post hoc se valoró el cambio del puntaje total y de cada ítem de la ADAS-cog y de la SIB en caso de EA moderada o moderada a grave, respectivamente. Sólo se incluyeron los datos correspondientes a los pacientes que tenían indicación para recibir memantina. Esta prescripción se corresponde con un puntaje menor de 20 en la MMSE. El cambio del puntaje total de las escalas desde el inicio de los estudios se evaluó mediante un análisis de varianza.

Resultados

La ADAS-cog se empleó para evaluar a 453 y 368 pacientes que recibieron memantina o placebo, respectivamente. La SIB se aplicó a 506 y 499 sujetos tratados con memantina o placebo, respectivamente. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las características demográficas. El cambio del puntaje total de la ADAS-cog desde el inicio hasta las semanas 12 y 24 de estudio indicó un beneficio significativo de la administración de memantina. La superioridad de la droga frente al placebo también fue significativa al analizar los ítems de la ADAS-cog correspondientes a las órdenes, la praxis ideatoria, la comprensión y el recuerdo de instrucciones en la semana 24. El resultado obtenido en la semana 12 fue similar, excepto en términos de praxis ideatoria. El cambio medio del puntaje total de la SIB indicó un beneficio significativo al administrar memantina en comparación con el empleo de placebo en las semanas 4, 12 y 24 de estudio. En la semana 4, la memantina resultó significativamente superior en términos de lenguaje, orientación y praxis. En la semana 12, la superioridad de la memantina se relacionó con la atención, la construcción, el lenguaje, la orientación, la praxis y la capacidad visuoespacial. Luego de 24 semanas, los resultados correspondientes al lenguaje, la memoria, la orientación, la praxis y la capacidad visuoespacial también indicaron un beneficio significativo de la utilización de memantina.

Discusión

Los beneficios de la administración de memantina se corroboraron al comparar el puntaje total y de las subescalas o ítems específicos de la ADAS-cog y de la SIB de los pacientes tratados con la droga y los que recibieron placebo. De acuerdo con los resultados de la ADAS-cog, la memantina resultó significativamente beneficiosa en términos de memoria verbal episódica, memoria semántica, praxis y lenguaje. En cuanto a la SIB, la memantina fue superior en términos de memoria, orientación, praxis y orientación visuoespacial. El índice de cumplimiento terapéutico en general fue elevado.

Dado que los hallazgos obtenidos mediante el análisis de los casos observados y de la última observación llevada a cabo fueron similares, los autores sugieren que el momento de la interrupción del estudio no afectó los resultados. El presente análisis de los estudios que utilizaron la ADAS-cog sólo se realizó en pacientes con EA moderada con el objetivo de incluir únicamente a los enfermos en quienes se encuentra aprobado el empleo de la memantina y se excluyeron a aquellos con enfermedad leve.

El resultado de la ADAS-cog en los pacientes con EA leve a moderada indicó igualmente un beneficio significativo de la memantina, que se observó al considerar el puntaje total y el de los ítems correspondientes al cumplimiento de órdenes, la orientación, la comprensión y el recuerdo de instrucciones. Los hallazgos coinciden con los resultados de la evaluación efectuada mediante la SIB. Además, los beneficios terapéuticos fueron duraderos.

La afectación de la memoria es un criterio principal para el diagnóstico de EA y un síntoma que motiva la consulta con frecuencia. Las dificultades para recordar, aprender y evocar información están presentes desde las primeras etapas de la enfermedad. La afección de la memoria semántica y del lenguaje contribuye al aislamiento de los pacientes generado por las dificultades de comunicación; además, afecta la interacción del paciente con sus cuidadores y allegados. Los resultados obtenidos muestran que la memantina provocó una mejoría del desempeño relacionado con la memoria semántica, el cumplimiento de órdenes, la comprensión y el lenguaje. Se plantea la existencia de una asociación entre las dificultades de comunicación y el aumento de la prevalencia de excitación, deambulación errática y delirios, entre otros cuadros, aunque la información al respecto es heterogénea.

La administración de memantina se asoció con un menor deterioro en términos de praxis en comparación con la utilización de placebo que se corroboró mediante la ADAS-cog y la SIB. Por lo tanto, el tratamiento con memantina podría favorecer la autonomía y el desempeño cotidiano de los pacientes. De acuerdo con los resultados de un estudio anterior, los ítems de la ADAS-cog correspondientes a la secuenciación, la praxis y la toma de decisiones son los que más se modifican al administrar memantina. En otra investigación se informó que la incapacidad de los pacientes para realizar actividades cotidianas es uno de los síntomas que más dificultades acarrea a las personas a cargo. Por ende, el retraso de la afectación de la praxis favorece la independencia de los enfermos y disminuye la carga de trabajo para los cuidadores. Entre las limitaciones del presente estudio se menciona la naturaleza post hoc del análisis.

Conclusión

La memantina mejora el desempeño cognitivo de los pacientes con EA moderada a grave, según se comprobó por los puntajes de la ADAS-cog y de la SIB correspondientes a dicho dominio. El efecto de la memantina se traduce en un aumento de la capacidad de comunicación y del desempeño cotidiano de los pacientes.