Es una práctica común la hospitalización de lactantes pequeños con infección del tracto urinario (ITU) febril para tratamiento con antibióticos endovenosos (EV). Los niños < de 3 meses de edad son de especial interés, dado su mayor riesgo de desarrollar bacteriemia en asociación con ITU. Algunos autores también consideran que presentan mayor riesgo de desarrollar cicatrices renales luego de este episodio.

El tratamiento ambulatorio con antibióticos EV en niños de 3 meses a 5 años de edad con ITU febril ha demostrado ser seguro, factible y satisfactorio para los padres. Hasta la fecha, no se reportaron descripciones del tratamiento ambulatorio con antibióticos EV para niños de 1 a 3 meses de edad con ITU. Los autores consideraron que con este enfoque podrían encontrarse en este grupo de edad problemas con el acceso EV y reticencia de los médicos del departamento de emergencias (DE) a enviar a los niños pequeños con infecciones bacterianas a su hogar en las primeras 24 a 48 horas de tratamiento. El objetivo de este estudio fue describir la posibilidad de tratamiento ambulatorio con antibióticos EV en un hospital de día para niños de 1 a 3 meses de edad.

Métodos

En el 2005 se implementó un protocolo de tratamiento para lactantes de 1 a 3 meses de edad con ITU en el Sainte-Justine University Hospital Center, un centro pediátrico de atención terciaria en Montreal, Canadá.

Todos los niños de 30 a 90 días de vida con  diagnóstico presuntivo de ITU febril en el DE fueron elegibles para el tratamiento. La realización de  punción lumbar se basó en el criterio clínico del pediatra. Los niños con apariencia no tóxica, función renal normal, y sin ningún otro criterio de exclusión recibieron una dosis única de gentamicina EV (5 o 2,5 mg/kg/dosis), una dosis única de ampicilina EV, y 2 o 3 dosis de amoxicilina vía oral (VO), administrados antes de la primera visita al hospital de día. Esa visita fue prevista para las siguientes 24 horas, con controles diarios hasta el final del tratamiento EV.

Se instruyó a los padres para medir la temperatura rectal del niño cada 4 horas en el hogar durante el tratamiento.

Los criterios de exclusión fueron: edad < 30 días, aspecto tóxico o deshidratación, función renal anormal, padres poco confiables,  historia de cirugía del tracto urinario, resultados anormales en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (recuento de leucocitos > 10 células/µl o nivel de proteínas > 0,40 g/l), u otras condiciones médicas graves. Los niños pequeños con cualquiera de estos criterios fueron hospitalizados.

El hospital de día estuvo abierto los 7 días de la semana: se continuó el tratamiento con una dosis diaria de gentamicina EV (5 mg/kg/día) hasta que el niño estuviera afebril por ≥ 24 horas y los resultados del urocultivo disponibles. El tratamiento con amoxicilina VO se suspendió al identificar bacilos Gram-negativos en el urocultivo. Al interrumpir la administración de gentamicina, se continuó con tratamiento antibiótico oral por un total de 10 días en base al resultado del urocultivo. Los niños con primer episodio de ITU se sometieron a ecografía renal y cistouretrografía miccional (CUGM) antes del alta. Se repitieron  urocultivos y hemocultivos sólo ante la solicitud del médico.

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo para evaluar la aplicación de este protocolo entre el 1 de enero de 2005 y el 30 de septiembre de 2007. Se incluyeron en el estudio lactantes de 30 a 90 días de vida con primer episodio de presunta ITU, siempre que hubiera historia de fiebre dentro de las 48 horas previas o temperatura rectal de > 38°C en el momento del control.

Los pacientes elegibles admitidos desde el DE al hospital de día o a una sala hospitalaria se identificaron por las historias clínicas de las respectivas unidades de admisión. Se examinaron los registros de todos los niños ingresados con diagnóstico de ITU o pielonefritis aguda (PNA) para identificar a los que cumplían con los criterios de inclusión; también los de los pacientes internados con igual diagnóstico. De este grupo de pacientes, se incluyeron a los niños cuyo diagnóstico de ITU fue el diagnóstico presuntivo en el DE, aunque no figurara en el parte de admisión. Se observaron datos demográficos, resultados de laboratorio, e información sobre el curso clínico y tratamiento.

El diagnóstico de ITU se consideró acertado cuando en el  urocultivo obtenido por punción suprapúbica mostró bacterias Gram negativas (cualquier recuento) o > 10×106 colonias/l de bacterias Gram positivas, o urocultivo obtenido a través de sonda vesical con > 50×106 /l de un único patógeno (excluyendo lactobacilus, corynebacteria, y Staphylococcus coagulasa negativo) o > 10×106 colonias/l de especies de Pseudomonas. Se aceptó como ITU probable el diagnóstico clínico del médico tratante aunque el resultado del urocultivo no fuera consistente con estos criterios. Todos los casos de ITU ciertos o probables fueron considerados como diagnóstico final a los efectos del presente estudio.

Se realizó análisis univariado y multivariado para evaluar si la edad del lactante se asociaba con la aplicación exitosa del protocolo de tratamiento. La conveniencia de remisión de los pacientes al hospital de día o internación desde el DE fue una de las variables de resultado. En el análisis se utilizaron las siguientes covariables: edad del niño ≤ 60 días, distancia entre el hogar y el hospital < de 20 km, experiencia del médico del DE ≤ 10 años, y hora del día en la que se realizó la evaluación en el DE (noche o turno noche vs. turno día).

Se creó otra variable de resultado para reflejar el éxito del tratamiento en el hospital de día (definido como asistencia a todas las visitas, resolución de la fiebre dentro de las 48 horas,  urocultivo de control negativo, hemocultivos negativos (si estos fueron realizados), y la ausencia de hospitalización. En el modelo multivariado se incluyeron las siguientes covariables: edad del niño ≤ 60 días, distancia entre el hogar y el hospital de < 20 km, y tipo de bacterias encontradas en el urocultivo (Escherichia coli vs. otras bacterias). Se utilizó estimaciones de máxima probabilidad de coeficientes de regresión para los odds ratios crudos y ajustados (ORs). Se calcularon intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para todas las estimaciones.

Resultados

Un total de 129 niños fueron elegibles para el estudio; se excluyeron 11 con tratamiento antibiótico al momento de la visita al DE. De los 118 pacientes restantes, 56,8% fueron derivados al hospital de día para completar tratamiento y 43,2% fueron hospitalizados.

La mayoría de los pacientes fueron evaluados en el DE durante la noche o en el turno noche (79,7%) por un médico con ≤ 10 años de experiencia (55,6%). Más de un tercio de los pacientes (36,4%) vivían a más de 20 kilómetros del hospital. El 87% de los niños (n=102) con presunta ITU se refirieron al lugar adecuado desde el DE (hospital de día o internación). Dos niños fueron enviados al hospital de día cuando deberían haber sido hospitalizados por sus resultados anormales de punción lumbar. El análisis de LCR para estos 2 pacientes mostró ligera elevación del nivel de proteínas (0,44 g/l y 0,48 g/l) y recuento de glóbulos blancos de 11 células/µl y 5 células/µl; los resultados de hemocultivos y cultivo de LCR persistieron negativos. Se internaron 14 lactantes, pero no se obtuvo el motivo de hospitalización. La adhesión de los médicos del DE a la remisión de los pacientes al hospital de día o a la internación fue algo menor para lactantes pequeños, pero esta asociación no fue estadísticamente significativa (OR crudo, comparando niños ≤ 60 días de vida con niños mayores: 0.5 [IC 95%: 0.2-1.5]). Este resultado no varió con el ajuste de la distancia entre el hogar y el hospital, la experiencia del médico del DE, y el momento del día en que los niños fueron vistos (OR ajustado: 0.4 IC 95%: 0.1-1.5]). No se halló asociación significativa entre estas otras covariables y el lugar de remisión para el tratamiento adecuado.

Se realizó diagnóstico definitivo de ITU en el 86,6% de los pacientes derivados al hospital de día: se consideró cierto en el 82,8% y probable en el 17,2%. El 98% de las bacterias identificadas en urocultivos fueron sensibles a gentamicina. Se realizó punción lumbar en 7 pacientes (12%) en el DE; los cultivos de LCR fueron negativos. Seis pacientes presentaron bacteriemia; a 5 se les realizó hemocultivos de seguimiento con resultados negativos.

La resolución de la fiebre ocurrió dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento en el 98,3% de los pacientes. En 5 pacientes (8.6%) se observaron problemas con el acceso endovenoso, incluyendo falla en su colocación (se administró gentamicina intramuscular) y la necesidad de sustituir la vía durante el curso de la terapia. El cumplimiento de los padres con las visitas programadas fue excelente (98,3%).

Siete pacientes fueron internados desde el hospital de día. Un niño presentaba reflujo gastroesofágico severo concomitante que justificó su hospitalización. En otro niño se halló hidronefrosis y fue admitido para completar estudios. De 6 niños con bacteriemia 5 fueron hospitalizados por resultados de hemocultivos positivos sin deterioro clínico. Estos niños no presentaron eventos adversos durante su internación. El único paciente que no fue hospitalizado también presentó buena evolución; recibió 2 días de antibióticos EV por bacteriemia por E.coli, seguido de tratamiento vía oral.

El tratamiento en el hospital de día se consideró exitoso en el 86,2% de los pacientes. Siete de los 8 "fracasos de tratamiento" fueron considerados así por su ingreso al hospital. En general, el éxito del tratamiento fue menor en niños pequeños, pero este resultado no fue estadísticamente significativo (OR crudo comparando niños ≤ 60 días de vida con niños con mayores: 0,2 [IC 95%: 0,1-1,1]). Este resultado no se modificó con el ajuste de la distancia entre el hogar y el hospital y el tipo de bacteria hallado en el urocultivo (OR ajustado: 0,2 [IC 95%: 0,1-1,1]). La diferencia en las tasas de éxito total entre los 2 grupos de edad se atribuyó a la frecuencia de hospitalización de los lactantes ≤ 60 días de vida (5 de 22 niños), en comparación con lactantes mayores (2 de 36 niños); las tasas de cumplimiento familiar y el tiempo de resolución de la fiebre fueron comparable en los 2 grupos.

Se realizó diagnóstico definitivo de ITU en el 88,2% de los pacientes hospitalizados desde el DE. El tratamiento con antibióticos EV duró una media de 3,8 días (DS: 4 días), y la media de hospitalización fue de 3,9 días (DS: 4,6 días). Siete pacientes (15,6%) tuvieron problemas menores con el acceso EV. Se derivaron 30 niños (66,7%) al hospital de día para finalizar el tratamiento antibiótico EV o para realizar imágenes renales.
 
Discusión

Este estudio muestra que el tratamiento ambulatorio a corto plazo con antibióticos EV en niños de  30 a 90 días de vida con ITU febril es factible. Casi todos los fracasos del tratamiento se atribuyeron a la necesidad de internación. La mayoría de los pacientes fueron ingresados por hemocultivos positivos y no por condición clínica inestable. No se estudiaron resultados a largo plazo (tasa y grado de daño renal) en los pacientes tratados en el hospital de día. Si estos pacientes hubieran sido hospitalizados, sin embargo, deberían haber sido tratados con un esquema antibiótico similar. En este contexto, y dado el excelente cumplimiento de los padres con el seguimiento, se podría esperar resultados a largo plazo comparables en las 2 situaciones (tratamiento EV ambulatorio vs. intrahospitalario).

El manejo parenteral ambulatorio de infecciones agudas tiene varias ventajas en comparación con el tratamiento antibiótico EV de la internación tradicional. Es menos costoso para los hospitales y las familias, y por la corta estadía en el ámbito hospitalario, podría disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales. Más de la mitad de los lactantes de 30 a 90 días de vida con diagnóstico definitivo de ITU fueron tratados en hospital de día sin ser internados. Este enfoque, por lo tanto, parece aplicable a una gran proporción de casos a pesar de ser pacientes de temprana edad. Este protocolo continúa siendo aplicado en la institución de los autores; ≥ 40 niños de 1-3 meses de edad han sido tratados por ITU en el hospital de día sin complicaciones significativas relacionadas con el tratamiento ambulatorio.

Según Dayan y col., el tratamiento ambulatorio en niños pequeños con ITU pueden ser defendido sólo si la ecografía renal y la CUGM puede ser completadas en el momento oportuno. En este estudio, la tasa de cumplimiento de los padres con la realización de ambos estudios fue casi del 100%, similar a las tasas observadas para niños de 3 meses a 5 años de edad  tratados en el mismo ámbito.

La alta tasa de cumplimiento de los padres es probablemente atribuible a varios factores, algunos directamente relacionados al estrecho control de seguimiento en el hospital de día. La bacteriemia asociada a ITU es observada mayormente en pacientes < 6 meses de edad, en particular < 2 meses de edad, cuyo riesgo de bacteriemia es entre 4% y 22,7%.

En la mayoría de los casos, no es posible distinguir niños con ITU y bacteriemia de aquellos  sin bacteriemia al momento de la presentación en base a criterios tales como el nivel y la duración de la fiebre. La recomendación por norma para el tratamiento empírico de la bacteriemia por Gram-negativos en niños pequeños sigue siendo el tratamiento antibiótico EV. Por estas razones, los niños de 1 a 3 meses de edad con ITU febril suelen ser tratados con  antibióticos EV en la internación. La administración de antibióticos EV en forma ambulatoria no permite el monitoreo permanente como en la hospitalización tradicional. Sin embargo, el tratamiento antibiótico en sí puede realizarse con eficacia en un ambiente ambulatorio, utilizando una dosis diaria de gentamicina EV. Si se inicia el tratamiento endovenoso apropiado, los niños < 3 meses de edad con ITU suelen tener un curso clínico no complicado, al igual que en niños con bacteriemia. Todos estos argumentos favorecen el tratamiento ambulatorio EV descripto en este estudio. Este no sería el caso si las complicaciones fueran frecuentes o si la probabilidad de progresión de la enfermedad fuera significativa.

Desde 1999, 3 estudios clínicos multicéntricos han evaluado la eficacia del tratamiento VO vs. EV en niños con UTI febril. Las conclusiones fueron similares, es decir, el tratamiento con antibióticos VO (cefixima, amoxicilina-ácido clavulánico, ceftibuten) es tan eficaz como la terapia parenteral seguida por tratamiento oral. Sin embargo, Neuhaus y col. no incluyeron niños < 6 meses de edad. Hoberman y col. incluyeron 13 pacientes de 4 a 8 semanas de vida, pero sólo 4 fueron tratados con antibióticos orales; todos fueron admitidos inicialmente en el hospital para evaluar su progreso. Montini y col. estudiaron aproximadamente 200 pacientes entre 1 y 6 meses de edad, pero no se proporcionó ninguna información específica relativa a la distribución de los pacientes dentro de esta categoría de edad; todos los niños fueron ingresados en el hospital para iniciar el tratamiento, incluyendo los tratados vía oral. Una reciente revisión Cochrane concluyó que los niños con PNA pueden ser tratados de manera efectiva con antibióticos vía oral. Sin embargo, no se pudo realizar análisis de subgrupos para distinguir entre lactantes, niños, y adolescentes. Hasta que más datos sobre la seguridad del tratamiento vía oral en niños pequeños estén disponibles, el tratamiento ambulatorio con antibióticos EV es una interesante alternativa.

El número de niños que se sometieron a punción lumbar antes del tratamiento fue pequeño. No hay claro consenso sobre las indicaciones de realizar punción lumbar en lactantes febriles de 1 a 3 meses de edad con buen estado general. Varias normas se han desarrollado para identificar a los niños pequeños con bajo riesgo de infección bacteriana grave. Los criterios Boston y Philadelphia requieren análisis de LCR; los criterios de Rochester no lo hacen. Realizar punción lumbar previa al tratamiento antibiótico empírico en niños pequeños febriles sin foco claro es una práctica común. Sin embargo, los beneficios de la punción lumbar en lactantes con diagnóstico presuntivo de ITU febril no han sido evaluados. Los cultivos positivos para meningitis bacteriana son poco frecuentes en los lactantes < 1 a 3 meses de edad con diagnóstico de ITU (< 1% de los casos). La pleocitosis estéril parece más frecuente; este fenómeno puede hacer más difícil la interpretación de las anomalías del LCR. A la espera de más datos, la decisión de realizar una punción lumbar en base a los hallazgos clínicos es justificable en niños de  30 a 90 días de vida con presunta ITU febril. La punción lumbar sistemática para los niños < 60 días de vida es otra opción.

El estudio de los autores se realizó en un hospital pediátrico de atención terciaria. Todos los niños inicialmente fueron evaluados por pediatras del DE. Los niños fueron controlados diariamente hasta la mejora de los síntomas y la obtención de los resultados de los cultivos. El equipo del hospital de día incluyó enfermeras entrenadas en el manejo del tratamiento EV en un medio ambulatorio. Los resultados podrían haber sido diferentes en otro contexto.

Conclusiones

El tratamiento ambulatorio a corto plazo con antibióticos EV en lactantes de 1 a 3 meses de edad con ITU febril en un hospital de día es una alternativa factible a la hospitalización para más de la mitad de los pacientes. En este contexto se puede lograr el cumplimiento exitoso de los padres permitiendo una estrecha supervisión médica. A la espera de más evidencia sobre la seguridad de la terapia con antibióticos vía oral para lactantes pequeños con ITU, este enfoque puede reducir de forma significativa el número de ingresos hospitalarios para el tratamiento de esta patología en este grupo etario.

Comentario: Es práctica habitual la hospitalización de lactantes de 1 a 3 meses de edad con presunto diagnóstico de ITU febril para el tratamiento empírico con antibióticos endovenosos. Sin embargo, en aquellos niños con buen estado general y sin factores de riesgo, la posibilidad de tratamiento endovenoso ambulatorio parece ser una alternativa interesante, ya que permitiría disminuir el riesgo de infecciones intrahospitalarias y mejorar los recursos de salud. Debe considerarse para su implementación contar con infraestructura adecuada, personal médico idóneo en el manejo de pacientes, la posibilidad de acceso al hospital de los padres y su confiabilidad para permitir un estricto control de estos niños con alto riesgo de bacteriemia. 

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol