Durante las últimas 4 décadas, la inmunización rutinaria de niños en los Estados Unidos ha permitido la erradicación o el control de varias enfermedades prevenibles por vacunas, incluyendo viruela, poliomielitis, difteria, H. influenzae tipo b, sarampión, paperas, y rubeola. Sin embargo, parece haber cambiado la preocupación de los padres de la prevención de enfermedades hacia la seguridad de las vacunas. Algunos padres creen que las vacunas “sobrecargan” el sistema inmune y provocan enfermedades crónicas; otros consideran que sus niños tienen bajo riesgo de infección y que muchas enfermedades prevenibles por vacunas no son serias. Una proporción de estos padres rechazan algunas o todas las inmunizaciones recomendadas para sus hijos. Aunque esta población represente un bajo porcentaje de la población general, hay evidencia que sugiere que el número de padres que rechazan las inmunizaciones ha aumentado en la última década.
Actualmente, todos los estados permiten una exención médica a la vacunación para niños que ingresan a la escuela; 48 estados también permiten una exención religiosa, y 21 permiten una exención por creencias personales. Estudios previos han demostrado que los estados con altas tasas de exenciones no médicas tienen una incidencia creciente de infección por pertussis en niños de 3 a 18 años de edad. Sin embargo, no se pudo determinar que inmunizaciones específicas fueron rechazadas, y no siguieron a estos niños en el tiempo para evaluar la incidencia de tos ferina. Para establecer mejor la relación entre la negativa a la vacuna y el riesgo de infección por B. Pertussis, los autores examinaron registros médicos detallados a nivel individual en una población de niños alistados en un plan de salud durante un período de 12 años, presumiendo que los niños de padres que rechazan la vacunación para pertussis presentan mayor riesgo de infección para este germen que los niños de padres que la aceptan.
Metodos
Determinación de la población en estudio
El Kaiser Permanente Colorado (KPCO) es un plan de salud con base en Denver que cuenta con más de 430000 miembros. Estos reciben cobertura total de todas las vacunas pediátricas recomendadas por el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización. Los autores realizaron un estudio caso-control con la participación de niños de 2 meses a 18 años de edad miembros de este plan de salud entre 1996 y 2007. El estudio fue diseñado para determinar si los niños que contrajeron enfermedad por pertussis eran más tendientes a tener padres que rechazaban la vacunación para este germen que un grupo similar de niños que no sufrieron esta infección.
Definición y selección de casos
Todos los casos pediátricos potenciales de pertussis se identificaron con la base de datos médicos del KPCO. Fueron seleccionados si tenían 1 o más de los siguientes: prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva para Bordetella Pertussis, cultivo positivo para este germen, o código clínico para B. Pertussis de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión. Estos códigos diagnósticos y las pruebas de laboratorio representaron las acciones médicas en los pacientes ambulatorios en el departamento de emergencias y en la internación. Todos los casos potenciales fueron identificados sin conocimiento del estado de vacunación.
Las historias clínicas de los casos fueron revisadas por un observador ciego al estado de vacunación. Se obtuvo información de la 1º entrevista médica y de todos los registros hasta 14 días después de la misma. Se registraron los resultados de PCR y de los cultivos, diagnóstico clínico de coqueluche, duración de la tos, síntomas presentados (paroxismos, vómitos post-tusígenos, chillido), secuelas (apnea, neumonía, convulsiones, encefalopatía), y exposiciones previas con contactos cercanos infectados con pertussis. Se definió contacto cercano a cualquier persona del cuidado diario, escuela u hogar con infección conocida por pertussis. Las variables adicionales incluyeron fecha de nacimiento, sexo, domicilio, pertenencia étnica, edad, y calificación del encuentro médico. Los pacientes se clasificaron como casos confirmados si tenían PCR o cultivos positivos para B. pertussis. Los casos confirmados de 2 meses a 18 años fueron elegibles para el análisis final, porque los niños no están vacunados antes de los 2 meses de la edad.
Selección de controles
Para cada caso, la fecha del diagnóstico de pertussis representó la fecha índice. Cada caso fue cotejado con 4 controles seleccionados aleatoriamente por sexo, tiempo de inscripción en el KPCO, y edad al momento de la fecha índice (dentro de los 7 días). Los controles fueron seleccionados de un pool de miembros pediátricos alistados en el plan de salud de KPCO entre 1996 y 2007. Los controles elegibles no tenían registro de infección por pertussis antes de la fecha índice. El estado de vacunación fue evaluado retrospectivamente a partir de esta fecha.
Investigación del estado de vacunación
Se revisaron las historias clínicas de los casos y controles para determinar el estado de vacunación. La vacuna para difteria, tétanos y pertussis acelular es recomendada a los 2, 4, 6, 12 a 18, y 48 a 59 meses de edad. El observador médico, ciego al estado de pertussis, documentó tipos y fechas de las inmunizaciones recibidas, y si las mismas fueron rechazadas por los padres por motivos personales no médicos. Los niños fueron clasificados como “rechazadores de vacunas” si estaba documentado explícitamente en la historia clínica que los padres se habían negado a 1 o más dosis de vacuna para pertussis por razones no médicas. Los niños fueron clasificados como “aceptadores de vacunas” si estaban vacunados apropiadamente para la edad contra pertussis en la fecha índice. Se incluyeron en este último grupo a los niños vacunados parcialmente a la fecha índice y cuyo motivo para la falta de vacunación no fuera la negación de los padres a la misma. En muchos casos, el niño estaba parcialmente vacunado (o no hasta la fecha) debido a que el médico retrasó la vacunación por enfermedad aguda o porque los padres programaron la inmunización de su niño después del periodo recomendado para la edad. Los casos y controles fueron excluidos si tenían contraindicación médica documentada para la vacunación o si el motivo para la falta de vacunación no estaba explícitamente documentada.
Análisis estadístico
Se analizó la población final de casos y controles con regresión logística para estimar odds ratios comparados (ORs) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La variable dependiente fue el estado de caso de pertussis y la variable independiente el estado de rechazo a la vacuna; cada caso y control fue un rechazador o un aceptador de vacuna. Los ORs comparados fueron utilizados para calcular el porcentaje de riesgo atribuible en los rechazadores de vacunas y en la población total.
Análisis secundario
Algunos de los niños en el análisis primario de casos-controles no eran miembros del KPCO en los primeros 20 meses de vida, período en el cual tendrían que haber recibido la serie de 4 dosis primarias de vacuna para pertussis. Consecuentemente, los registros de vacunación para algunos de estos niños pudieron haber sido incompletos. Para evaluar el potencial de subclasificación del estado de vacunación en el análisis primario, se realizó un análisis adicional con una cohorte de niños que fueron enrolados continuamente en el plan de salud desde los 2 a los 20 meses de edad. Con esta cohorte, se realizó un estudio de casos-controles utilizando los mismos métodos que en el estudio primario. Para este análisis, sin embargo, se cotejaron 10 controles para cada caso, ya que los criterios de entrada de la cohorte limitaron el número de casos disponibles y de rechazadores de vacuna para el análisis.
También se exploraron 2 fuentes potenciales de sesgo. Primero, los padres que rechazan o aceptan las vacunas pueden exhibir distintas conductas en la búsqueda de atención médica cuando sus niños presentan enfermedad aguda. Por ejemplo, cuando se comparan con los padres que aceptan las vacunas, los que las rechazan pueden ser menos tendientes a llevar a sus niños al médico ante una enfermedad. Esto disminuiría la probabilidad de detectar casos de pertussis entre los rechazadores de vacuna, subestimando la asociación entre la negación a la vacuna y la infección por pertussis. En segundo lugar, el estado de vacunación del niño puede influir en la decisión médica de evaluar enfermedad por pertussis. Por esto, el médico puede ser más tendiente a esta conducta en niños no vacunados que en vacunados cuando presentan enfermedades agudas. Un aumento de la evaluación de niños sin vacunar llevaría a una sobrestimación de la asociación entre negación a la vacuna e infección por pertussis.
Para examinar estas potenciales fuentes de sesgo, se realizaron análisis separados usando la cohorte de niños seguidos continuamente de los 2 a los 20 meses de edad. Se excluyeron los casos confirmados por laboratorio y los pacientes con fuerte sospecha clínica de pertussis (tos en la fecha de la indicación de la prueba de laboratorio y 1 o más de los siguientes: paroxismos, vómito post-tusígenos, y contacto cercano con caso de pertussis conocido), debido a que estos niños deberían ser testeados para pertussis sin importar el estado de vacunación. Entre los rechazadores y aceptadores de vacunas, el análisis comparó las probabilidades (odds) de concurrir a la clínica por una infección del tracto respiratorio superior (ITRS) y las probabilidades de recepción de una prueba de laboratorio para pertussis en una visita médica relacionada con ITRS. Las ITRSs fueron identificadas por la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión.
Resultados
Casos de pertussis
Se identificaron 439 pacientes con diagnóstico de pertussis en la base de datos. De éstos, 178 (41%) tenían PCR o cultivos positivos para pertussis verificados en los registros médicos, y 165 tenían entre 2 meses y 18 años de edad. Se excluyeron 9 (5%) pacientes que estaban no vacunados o parcialmente vacunados, debido a que el motivo para la falta de vacunación no estaba documentado. Esto resultó en una población de estudio final de 156 casos confirmados por laboratorio. La tasa de incidencia anual de casos confirmados de pertussis aumentó en el tiempo, con el 78% de los casos ocurridos luego del año 2001. No hubo evidencia, sin embargo, de acumulación de casos en un periodo específico de tiempo o en una locación geográfica.
En la población de casos final, 17 (11%) pacientes tenían padres que se negaron a todas las dosis de vacuna para pertussis y 1 (0.6%) padres que se negaron a 4 de las 5 dosis recomendadas. De estos 18 casos, 14 tenían padres que rechazaron todas las inmunizaciones de rutina. Los padres de los 4 casos restantes rechazaron algunas pero no todas de las siguientes vacunas: polio, H. Influenzae tipo b, hepatitis B, varicela y sarampión-paperas-rubeola. La mayoría de los padres eran de raza blanca, mayores de 30 años de edad y con nivel socioeconómico alto.
La edad media de los casos fue de 9 años, y el 47% eran mujeres. La mayoría se presentaron en los departamentos de clínica o de emergencias; 6% fueron hospitalizados. La duración media reportada de la tos al momento del diagnóstico fue de 11.7 días, y el 30% de los casos tenían síntomas clínicos de coqueluche distintos de la tos documentados en los registros médicos. No hubo diferencias significativas en la duración reportada de la tos, síntomas o secuelas entre los rechazadores de vacunas y los aceptores de las mismas que contrajeron pertussis.
Controles
De los 624 controles, se excluyeron 29 (5%) niños que estaban parcialmente o no vacunados, debido a que el motivo de la ausencia de vacunación no estaba registrado en las historias clínicas.
Esto resultó en una población en estudio final de 595 controles. Los mismos tenían sexo y distribución de edad similares con los casos. En la población de control final, 3 (0.5%) de los niños tenían padres que se negaron a 1 o más dosis de vacuna para pertussis.
Análisis secundario
En el análisis 2º de casos y controles, los autores identificaron una cohorte de 27748 niños de 2 a 20 meses de edad que fueron enrolados de forma continua en el KPCO. En esta cohorte, se identificaron 31 casos de pertussis confirmados por laboratorio y 308 controles pareados. La proporción de casos y controles con padres que rechazaron las vacunas para pertussis fue del 13% (n=4) y 0.7% (n=2) respectivamente.
Riesgo de pertussis en los rechazadores de vacunas
En el análisis primario de casos-controles, la negación a la vacunación estuvo fuertemente asociada con pertussis confirmada por laboratorio. En el análisis de casos-controles secundario, el rechazo a la vacunación también se asoció fuertemente a infección por pertussis. El porcentaje atribuible al riesgo en la población rechazadora de vacunas fue del 99.5%, y el riesgo atribuible a la población total del 11%. Estas estimaciones sugieren que los 18 casos de pertussis sin vacunar fueron atribuidos a la negación de vacunación, y el 11% de los casos de pertussis en la población total también se asociaron con rechazo a la vacuna.
Sesgo diagnóstico potencial
Para evaluar el potencial para un sesgo diagnóstico, se compararon las probabilidades de recibir una prueba de laboratorio para pertussis entre los grupos de rechazadores y aceptadores de vacunas. De los 27748 miembros de la cohorte con seguimiento continuo, hubo 161 (0.6%) rechazadores de vacunas verificados por historia clínica. En total, 33 casos de pertussis confirmados por PCR o cultivo y 53 pacientes con fuerte sospecha clínica fueron excluidos de la cohorte. En los grupos de estudio remanentes (rechazadores y aceptadores de vacunas), 73 (48%) y 17 785 (65%) de los niños tenían por lo menos 1 visita a la clínica por ITRS durante el período de seguimiento, respectivamente. Los aceptadores de vacunas fueron dos veces más tendientes a realizar consulta por ITRS que los niños de padres que rechazaron la vacuna para pertussis. Inversamente, entre los niños que se presentaron en la clínica con síntomas de ITRS, los rechazadores de vacunas fueron > 3 veces más tendientes a ser evaluados para pertussis que los que recibieron las vacunas.
Discusión
El estudio de los autores encontró una fuerte asociación entre la negativa parental a la vacunación y el riesgo de infección por pertussis en los niños. Los rechazadores de vacunas tuvieron un riesgo 23 veces mayor para pertussis en comparación con los que las aceptaron, y el 11% de los casos de coqueluche en la población total fueron atribuidos al rechazo de la vacuna. Este estudio es el primero en examinar esta relación con datos verificados a nivel individual sobre vacunación y estado de enfermedad. El acceso a los registros médicos y a los resultados de laboratorio de los pacientes permitió identificar y validar los casos de pertussis. También se pudo validar qué vacunas fueron administradas, cuando fueron administradas, y si alguna fue rechazada. Estas medidas ayudaron a minimizar los sesgos potenciales por clasificación errónea de la exposición (estado de rechazo a la vacunación para pertussis) y del resultado (enfermedad por pertussis).
Los resultados de los autores son consistentes con 3 estudios previos que mostraron una asociación entre las exenciones de vacunación escolar y mayor incidencia de enfermedades prevenibles por vacunas. Estos estudios hallaron un riesgo aumentado tanto para pertussis como para sarampión en niños de edad escolar de 3 a 18 años exentos de vacunas. Sin embargo, estos estudios se basaron en casos de sarampión y de pertussis reportados por departamentos de salud del estado, por expedientes escolares públicos y datos de censos para estimar las poblaciones en riesgo. Estos estudios, por lo tanto, no calcularon los riesgos en base a datos individuales de niños seguidos a través del tiempo.
Un estudio previo encontró un riesgo 6 veces mayor de pertussis entre los niños exentos de vacunas en comparación con niños no exentos en Colorado. La mayor estimación de los autores de la asociación entre rechazo parental a las vacunas y riesgo de infección por pertussis es probablemente resultado de los métodos más precisos de determinación del estado de vacunación. Un trabajo previo ha demostrado que una proporción significativa de niños clasificados como exentos de vacunas según los registros escolares pudieron haber estado realmente inmunizados. Los registros escolares, además, no especifican qué inmunizaciones son rechazadas cuando un padre demanda una exención personal. La mayoría de los padres suelen negarse a alguna pero no todas las inmunizaciones recomendadas. Por lo tanto, usar los registros de vacunación escolares probablemente resulta en una subestimación del riesgo asociado con el rechazo a la vacunación, debido a que una proporción de niños clasificados como exentos de vacunas pudieron haber sido inmunizados contra pertussis. Teniendo acceso a las historias clínicas médicas de cada niño les permitió a los autores disminuir la subclasificación de la exposición y del resultado.
A pesar de las altas tasas de inmunización para pertussis en Colorado, la inmunidad rebaño no previno el riesgo relativamente alto de coqueluche en los rechazadores de vacunas. Esto es debido quizás a una combinación de inmunidad disminuida para pertussis en adolescentes y adultos, circulación endémica en curso, la naturaleza altamente contagiosa de esta bacteria, y las frecuentes infecciones asintomáticas.
Este estudio tiene varias limitaciones potenciales. Primero, la población en estudio fue tomada de un único plan de salud en Colorado. Aunque esto pueda limitar la generalización de los resultados, el plan de salud es un sistema de atención médica ampliamente integrado, con gran representación de la población, y la tasa de rechazo a la vacuna para pertussis en esta población de estudio fue similar a estimaciones anteriores en estados que ofrecen exenciones por creencias personales. Por otra parte, las características demográficas de los padres rechazadores de vacunas en este estudio fueron similares a las publicadas previamente.
En segundo lugar, los autores hallaron que los médicos eran 3 veces más tendientes a realizar pruebas de laboratorio para pertussis en niños no vacunados que en vacunados que se presentan con síntomas de ITRS pero sin síntomas clásicos de coqueluche. Este tipo de sesgo diagnóstico podría elevar artificialmente los riesgos relativos estimados. Sin embargo, también se halló que los niños completamente inmunizados eran doblemente tendientes a ser llevados a la clínica por una ITRS que niños cuyos padres rechazan las inmunizaciones. Estos resultados sugieren que, aunque muchos más casos de pertussis pudieron haber sido identificados por las visitas a la clínica en el grupo de rechazadores de vacunas, algunos casos también pudieron haberse perdido, porque los rechazadores de vacunas utilizaron el sistema médico menos frecuentemente. Estos sesgos distorsionaron los riesgos relativos estimados en direcciones opuestas. Las magnitudes de estas asociaciones, sin embargo, fueron relativamente modestas en comparación con las estimaciones totales de los autores, sugiriendo que el impacto del sesgo neto fue pequeño.
Conclusiones
Estos resultados tienen implicancias importantes para las familias y los médicos que cuidan de ellos. Se encontró que los niños de padres que rechazan la vacunación para pertussis presentan un riesgo creciente para la infección por este germen. Este resultado disipa una de las creencias comunes entre padres negadores de vacunas que sus niños no están en peligro para enfermedades prevenibles por vacunas. Las investigaciones futuras deberán centrarse en el impacto en la comunidad del rechazo a la vacunación y los riesgos de otras poblaciones vulnerables, incluyendo a los niños que son muy pequeños para estar completamente inmunizados y adultos de avanzada edad con inmunidad disminuida. Además, este estudio destaca la necesidad de una eficaz comunicación del riesgo entre los padres y los médicos, y sobre las vacunas y las enfermedades que previenen.
Comentario: El estudio presentado anteriormente destaca la importancia de una completa inmunización en los niños debido a que, según los resultados obtenidos, el rechazo a la vacunación para Bordetella Pertussis aumenta no sólo los casos de enfermedad por este germen, sino que compromete también la salud de las poblaciones vulnerables. Si bien debe considerarse la exención de la vacunación en cada caso en particular, los esfuerzos deben centrarse en informar a la población sobre los beneficios de las vacunas en la prevención de enfermedades y verificar el cumplimiento del esquema recomendado en los controles de salud, a fin de disminuir la probabilidad de diseminación de la enfermedad y optimizar los recursos en salud ante la consulta por enfermedad respiratoria aguda.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol