Introducción y objetivos

La información proveniente de los estudios clínicos controlados y aleatorizados sobre el abordaje terapéutico de los pacientes con trastorno bipolar debería ser de utilidad para emplearse en la práctica clínica. No obstante, en muchos casos la aplicación de la información obtenida en los estudios no se traduce en una respuesta al tratamiento adecuada. Los resultados de los ensayos pueden resultar contradictorios, a pesar de su diseño apropiado. Esto se relaciona con aspectos metodológicos e impide la obtención de un consenso sobre tópicos clínicos y terapéuticos. Por este motivo, muchas veces el profesional debe realizar sus propias interpretaciones, más allá de las opiniones de los expertos en trastorno bipolar. En el presente artículo se evaluó la información disponible y las controversias relacionadas con la clínica y el tratamiento de los pacientes bipolares.

Hipomanía subclínica y viraje maníaco

En la práctica clínica se observan ciertos tipos de pacientes bipolares que no coinciden con las descripciones incluidas en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Los pacientes con formas leves del trastorno frecuentemente presentan episodios depresivos incapacitantes, pero no reúnen los criterios necesarios de gravedad y duración de los episodios maníacos para recibir el diagnóstico de trastorno bipolar II. Estos episodios de hipomanía subclínica son breves e incluyen un aumento del nivel de energía, una mejoría del estado de ánimo y una capacidad para realizar tareas que habían sido interrumpidas durante la depresión, entre otras características. Comúnmente, los pacientes consideran que la hipomanía se corresponde con un retorno a la “normalidad”.

En general, el diagnóstico de los pacientes con trastornos del espectro bipolar que presentan depresión es inadecuado. Esto se asocia con la administración inapropiada de antidepresivos que, en ausencia de tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo, favorecen el ciclado rápido y el viraje maníaco. No obstante, la administración de antidepresivos no siempre desestabiliza a los pacientes bipolares que cursan un episodio depresivo. Además, la desestabilización clínica asociada con el cuadro maníaco típico es infrecuente en la práctica clínica. De hecho, el viraje hacia la manía clásica vinculado con la administración de antidepresivos permitiría la identificación de más pacientes bipolares.

En la práctica clínica, la administración de antidepresivos a pacientes bipolares puede provocar inestabilidad anímica, la que se manifiesta de diferentes formas. La más frecuente es el empeoramiento de los síntomas depresivos, que puede acompañarse por ansiedad o agitación. En segundo lugar, puede observarse una mejoría repentina de los síntomas seguida por una recaída depresiva. El cuadro más infrecuente se corresponde con la aparición de una respuesta antidepresiva incompleta e inestable. Por último, la cantidad limitada de virajes hacia la manía observados en la práctica clínica podría relacionarse con el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). ya que el viraje es más frecuente al administrar agentes tricíclicos o duales.

Empleo de estabilizadores del estado de ánimo

Debido al riesgo de viraje maníaco asociado con la administración de antidepresivos, muchos autores recomiendan evitarla o utilizarlos durante períodos breves en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. También se sugirió que la administración de antidepresivos no aumenta la frecuencia de viraje maníaco, pero tampoco ofrece ventajas terapéuticas. Los autores del presente estudio y de otros  refieren que la administración de un antidepresivo combinado con un estabilizador del estado de ánimo es de utilidad para muchos pacientes bipolares. No obstante, el antidepresivo debería administrarse únicamente cuando el estabilizador del estado de ánimo no resulta efectivo para resolver el cuadro depresivo. Destacan que la continuidad del tratamiento con el antidepresivo es beneficiosa para evitar recaídas y mantener la estabilidad del estado de ánimo a largo plazo. Dicho tratamiento debe acompañarse por un seguimiento estricto, el ajuste de la dosis y el agregado de antipsicóticos atípicos, entre otros recursos, según las necesidades de cada paciente.

Trastorno bipolar en niños, adolescentes y adultos jóvenes

El diagnóstico de depresión en individuos jóvenes se asocia con una probabilidad elevada de bipolaridad. En este sentido, deben tenerse en cuenta los antecedentes familiares del paciente y la presencia de inestabilidad del estado de ánimo. A la hora de tratar niños o adolescentes con depresión, se recomienda administrar estabilizadores del estado de ánimo en lugar de antidepresivos. Esta es una práctica segura, ya que la monoterapia con antidepresivos puede desestabilizar el estado anímico y aumentar el riesgo de suicidio en presencia de un diagnóstico incorrecto de trastorno del espectro bipolar.

La Food and Drug Administration (FDA) recomienda precaución al administrar antidepresivos a menores de 25 años debido al riesgo de suicidio. Los autores consideran que dicho riesgo se relaciona más con el diagnóstico incorrecto que con el tratamiento farmacológico. La consideración de los 25 años de edad es de utilidad para diferenciar a los pacientes depresivos unipolares de los bipolares dado que, en general, los menores de 25 años con depresión recurrente presentan bipolaridad. En cambio, la mayoría de los pacientes que presentan un primer episodio depresivo luego de los 25 años son unipolares.

Psicosis y esquizofrenia

En la actualidad se considera que los síntomas psicóticos integran el cuadro clínico de los pacientes con trastorno bipolar. Es decir, los síntomas psicóticos se observan en muchos individuos bipolares y pueden indicar el inicio del trastorno en niños o adolescentes. En estos casos es posible observar el diagnóstico erróneo de esquizofrenia. No obstante, aun en la actualidad, algunos autores consideran que la esquizofrenia es equivalente al trastorno bipolar.

Papel de las hormonas tiroideas

La administración de hormonas tiroideas puede favorecer la respuesta al tratamiento antidepresivo. Sin embargo, debe considerarse que los pacientes con trastornos del estado de ánimo frecuentemente presentan hipotiroidismo subclínico no diagnosticado. Este cuadro se asocia con un aumento de los niveles de anticuerpos tiroideos, una respuesta rápida a la hormona liberadora de tirotrofina (TSH) y un aumento del riesgo de ciclado rápido inducido por antidepresivos. Aun los pacientes depresivos con un nivel normal de TSH pueden beneficiarse al recibir suplemento hormonal. Según refieren los autores, los sujetos bipolares con niveles de TSH levemente aumentados generalmente no responden de manera adecuada al tratamiento farmacológico. Más aún, el hipotiroidismo puede provocar irritabilidad y disforia crónicas en pacientes bipolares que reciben estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos. En consecuencia, la evaluación del perfil tiroideo y el suplemento hormonal son herramientas importantes para la práctica clínica.

Depresión atípica y espectro bipolar

Es frecuente observar cuadros de depresión atípica entre los pacientes bipolares, especialmente en aquellos que sufren cuadros más leves. Además, es posible verificar depresión recurrente con períodos interepisódicos de eutimia o episodios depresivos alternados con episodios de hipomanía subclínica. Estos pacientes pueden beneficiarse al recibir monoterapia con antidepresivos bajo vigilancia estricta. En cambio, aquellos con episodios de depresión atípica alternados con episodios maníacos, hipomaníacos, mixtos o psicóticos requieren estabilizadores del estado de ánimo y, en algunos casos, antipsicóticos atípicos. Se sugiere que la depresión atípica podría corresponderse con un subtipo de trastorno del espectro bipolar. Los autores concluyen que la depresión atípica recurrente puede asociarse con diferentes grados de inestabilidad del estado de ánimo que se corresponden con cuadros incluidos dentro del espectro bipolar.