Introducción

Las fístulas perianales son comunes en la población. La incidencia en hombres y mujeres es de 12,3 por 100.000 y 5,6 por 100.000, respectivamente [1]. La enfermedad se presenta predominantemente en la 3º y 4º décadas de la vida [2]. De acuerdo con la hipótesis criptoglandular, la infección glandular interesfintérica es el evento inicial en la formación de las fístulas perianales [3]. Parks y col. [4] sugirieron una clasificación de las fístulas en interesfintéricas, transesfintéricas, supraesfintéricas y extraesfintéricas. Esta es la clasificación más ampliamente usada [5]. Sin embargo, un abordaje más práctico se basa en si la apertura interna dentro del canal anal es alta o baja. Las fístulas transesfintéricas bajas comprometen el tercio más inferior del mecanismo esfinteriano anal externo y son generalmente tratadas mediante fistulotomía con una alta tasa de éxito en su curación. Las fístulas transesfintéricas altas involucran los dos tercios superiores del esfínter externo y siguen siendo un desafío quirúrgico, debido a la incontinencia que puede resultar de una sección del músculo, que involucre más de 1/3 del esfínter.

Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las fístulas transesfintéricas altas incluyen el cierre con colgajo de avance, sedales flojos o cortantes e inyección de adhesivo de fibrina. Esos procedimientos tienen tasas variables de éxito. La recurrencia de la fístula después del cierre con colgajo de avance se reporta en un rango entre 0% y 63% [6-8]. Tasas de recidiva del 22% al 30% han sido reportadas después de la inserción de sedales [9,10]. El adhesivo de fibrina tiene una tasa de cierre a largo plazo en un rango de entre el 14% y el 60% [11-13].

Una causa potencial para el fracaso del adhesivo de fibrina en el manejo de las fístulas es la extrusión temprana del coágulo de fibrina, secundario a la presión aumentada por la tos o los esfuerzos [14]. En el año 2006, Johnson y col. [15], reportaron el uso de un nuevo plug biológico para la fístula anal (Surgisis; Cook Surgical, Inc., Bloomington, IN) para las fístulas transesfinterianas altas. El plug es un xenoinjerto bioabsorbible compuesto de submucosa intestinal porcina liofilizada. Tiene resistencia natural a la infección, no produce reacción a células gigantes por cuerpo extraño y se asimila con el tejido celular huésped durante un período de 3 meses. El material fue modelado en forma de un plug cónico y asegurado en la apertura primaria del tracto fistuloso. Johnson y col. [15], alcanzaron resultados promisorios en un estudio prospectivo de 15 pacientes con fístulas anorrectales altas tratados con el plug, con tasas de cierre del 87% en un seguimiento a mediano plazo de 13,8 ± 3,1 semanas. Después de este estudio inicial, varios autores han reportado experiencias ulteriores usando el plug para fístula anal, con éxito en el 41% al 89% de los casos [16-20].

En este estudio, los autores revisan los resultados para el nuevo plug para fístula anal en comparación con el cierre con colgajo de avance, la colocación de sedal y la inyección del adhesivo de fibrina.

Métodos

Todos los pacientes tratados por fístulas anales por un único cirujano colorrectal en el St. Paul’s Hospital, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada, desde enero de 1997 hasta diciembre de 2008 fueron identificados de una base de datos. Las fístulas simples fueron definidas como fístulas bajas, incluyendo a las subcutáneas, interesfintéricas y transesfintéricas bajas. Las fístulas transesfintéricas bajas involucraron el tercio más bajo del mecanismo esfinteriano anal externo. Contrariamente, las fístulas complejas fueron definidas como las fístulas por enfermedad de Crohn, las fístulas bajas comprometidas y las transesfinterianas altas. Las fístulas bajas comprometidas ocurrieron en el tercio más bajo del esfínter externo en pacientes que tenían una tendencia preexistente para la incontinencia. Las fístulas transesfinterianas altas involucraron los 2/3 más altos del esfínter externo y fueron ulteriormente subclasificadas como transesfintéricas directas, en herradura y supraelevador.

Los criterios de inclusión para este estudio fueron: edad mayor de 18 años y fístulas transesfinterianas altas de origen criptoglandular. Los criterios de exclusión fueron: fístulas simples, rectovaginales y originadas en la enfermedad de Crohn.

Procedimientos quirúrgicos

Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general. Los tractos fistulosos fueron identificados y la apertura primaria fue ubicada utilizando una sonda para fístula, instilación de peróxido de hidrógeno o fistuloscopía. Todos los tractos fueron irrigados con peróxido de hidrógeno.

- Adhesivo de fibrina: 5 ml de adhesivo de fibrina (Tisseal; Baxter Inc., Mississauga, Ontario) fueron reconstituidos de acuerdo con las instrucciones del fabricante. La apertura interna fue cerrada con una sutura en 8 de Vicryl (Ethicon Inc., Cincinnati, OH). El adhesivo fue instilado dentro del tracto fistuloso por la apertura externa. Un apósito no adherente fue colocado y el paciente fue instruido para evitar levantar objetos y actividad vigorosa en los siguientes 7 días. Los pacientes también fueron instruidos para no tomar baños de asiento.

- Plug bioprotésico: después de irrigar el tracto fistuloso con peróxido de hidrógeno, un plug biológico cónico (Surgisis ES) fue insertado a través del tracto con el extremo ancho del plug firmemente adherido a la apertura interna del tracto fistuloso. El exceso de material del plug fue cortado al ras a nivel de la mucosa en la apertura interna de la fístula y a nivel de la piel en la apertura externa. Se usó una sutura absorbible para asegurar el plug al músculo esfínter interno y para cubrir la apertura mucosa de la fístula y el extremo interno del plug. El extremo externo fue asegurado a uno de los lados de la apertura externa de la fístula con una sola sutura absorbible.

- Colocación de sedal: los tractos fistulosos fueron sondeados y abiertos por fuera del esfínter anal. Se usaron suturas transesfinterianas de Ethibond (Ethicon Inc.) anudadas flojamente como sedales.

- Cierre con colgajo de avance:  los tractos fistulosos fueron sondeados y luego abiertos por fuera del esfínter anal. Un colgajo de mucosa fue elevado próximalmente desde la apertura interna de la fístula mediante disección de la mucosa rectal por al menos 4 cm para prevenir la tensión sobre la línea de sutura. El extremo distal del colgajo con la apertura interna de la fístula fue resecado. La apertura transesfinteriana da la fístula en el esfínter interno fue cerrada usando suturas de Vicryl y el colgajo de mucosa fue avanzado y suturado con suturas interrumpidas de Vicryl. La fistulotomía externa al esfínter fue dejada abierta para drenaje.

Recolección de datos y seguimiento

Se obtuvieron datos demográficos, de tratamientos previos, detalles de la cirugía y resultados del seguimiento alejado mediante la revisión de las historias clínicas. Todos los pacientes fueron evaluados ambulatoriamente. El objetivo primario fue la curación completa definida como el cierre de la apertura externa de la fístula sin drenaje o infección a las 12 semanas postoperatorias para los grupos de plug, adhesivo de fibrina y colgajo de avance. La curación en el grupo con sedal se definió como una apertura fistulosa persistente en el sitio del sedal, pero con ausencia de drenaje o infección. Las entrevistas telefónicas fueron realizadas subsiguientemente para confirmar la durabilidad de la curación o detectar signos y síntomas de recurrencia.

La media de los grupos fue evaluada utilizando análisis de varianza y de datos proporcionales con la prueba de chi-cuadrado. Las diferencias estadísticamente significativas fueron definidas por un valor de P  menor de 0,05. La regresión logística múltiple fue usada para evaluar los factores considerados con incidencia en la curación. El análisis estadístico fue realizado usando el SPSS, versión 9.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). El estudio recibió la aprobación del University of British Columbia/Providence Health Care Research Ethics Board.

Resultados

Doscientos treinta y dos pacientes que habían tenido fístulas transesfintéricas altas de origen criptoglandular fueron incluidos. La Tabla 1 muestra la información demográfica. La edad media fue de 47 años (rango 21-82). Veintisiete pacientes fueron tratados con el plug para fístula anal, 23 con inyección de adhesivo de fibrina, 86 con colocación de sedal y 96 con colgajo de avance. No hubo diferencia significativa en la edad entre los grupos tratados (P = 0,645). Hubo diferencia significativa en la proporción de sexo entre los grupos, con el grupo de adhesivo de fibrina teniendo la mayor proporción de hombres (P = 0,04). Las fístulas fueron clasificadas como transesfintéricas directas, en herradura y supraelevador (Tabla 1).

De los 11 pacientes tratados con plug con fístulas persistentes a las 12 semanas, en 3 había infección y 5 tenían extrusión del plug. Cuatro de las 5 extrusiones ocurrieron dentro de la primera semana y la 5º a las 4 semanas. De los 3 pacientes restantes, 2 curaron a las 24 semanas del postoperatorio y 1 tuvo una apertura fistulosa persistente a las 24 semanas.

Los factores de riesgo evaluados por su posible asociación con el fracaso del plug fueron la edad, clasificación de la fístula y comorbilidades (diabetes, VIH, colitis ulcerosa e inmunosupresión incluyendo azathioprina, 6-mercaptopurina, methotrexate y predisona). No se vio que se asociaran con la curación a las 12 semanas usando el análisis multivariado. Sin embargo, con sólo 27 pacientes, este modelo tenía baja potencia estadística para mostrar una diferencia significativa.

Comentarios

Los autores evaluaron retrospectivamente la curación de las fístulas anales transesfinterianas altas de etiología criptoglandular utilizando las técnicas más novedosas (plug anal y adhesivo de fibrina) y los tratamientos convencionales (colgajos de avance y colocación de sedales). Las tasas de curación a las 12 semanas para la reparación con el plug  y para el colgajo de avance fueron similares (59,3% y 60,4%, respectivamente). El adhesivo de fibrina y el sedal tuvieron tasas significativamente bajas de curación, de 39,1% y 32,6%, respectivamente. La tasa de curación con el plug que presentan los autores es similar a la reportada previamente en pequeñas series que han demostrado éxito en proporciones del 41% al 89% [15,16-20].

Tanto el tratamiento con el adhesivo de fibrina como con el plug tienen un riesgo mínimo de incontinencia, El fracaso de estos tratamientos nuevos no compromete las opciones quirúrgicas subsiguientes. Las bajas tasas de curación observadas con el adhesivo de fibrina pueden ser secundarias a la consistencia líquida del pegamento en un tracto fistuloso corto, causando una extrusión temprana. La tasa más alta de curación vista con el plug es probablemente causada por una fijación más segura que la del adhesivo en el tracto fistuloso, resultando en una extrusión menos precoz. La forma cónica del plug insertado en el área de alta presión de la apertura primaria y la sutura de fijación al esfínter interno también añaden estabilidad mecánica [15].

No obstante, la extrusión del plug sigue siendo un problema significativo y fue responsable por el 45% de los fracasos en este estudio. Una potencial solución para la extrusión temprana es el añadido de un botón cocido al plug en la apertura interna. La infección activa fue observada en el 11,1% de los pacientes que tuvieron reparaciones fallidas con el plug y es reconocida por otros autores como una causa significativa de fracaso. Los autores apoyan la estrategia de usar la reparación con plug sólo en ausencia de infección significativa. En presencia de una infección aguda importante, tratan la infección utilizando sedales flojos para el drenaje y antibióticos. La reparación con plug puede realizarse una vez que la infección aguda se ha resuelto.

Este estudio está limitado por el tiempo de seguimiento relativamente corto de 12 semanas, en comparación con otros trabajos con una duración del seguimiento alejado de 6,5 a 11 meses [16-20]. Un seguimiento a mayor plazo está actualmente en curso. La metodología retrospectiva usada en este estudio tiene potencialmente significativa inexactitud y desvíos que podrían ser mejorados utilizando una recolección prospectiva de los datos. Un gran estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico de la reparación con plug y con colgajo de avance está indicado para determinar cuál es el tratamiento más efectivo por resultados de curación, morbilidad y costos. En la actualidad, hay un ensayo con base en Holanda que está diseñado para alcanzar ese bjetivo (http://www.controlled-trials.com/ISRCTN97376902/anal_fistula).

En resumen, los autores hallaron tasas de curación similares para el plug anal y para el cierre convencional mediante colgajo de avance en el tratamiento de las fístulas perianales complejas en su estudio preliminar. Dada la baja morbilidad y la relativa simplicidad del procedimiento, el plug para la fístula anal debería ser considerado como un tratamiento alternativo efectivo para los pacientes con fístulas perianales complejas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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