Introducción

Cerca de 5 millones de catéteres venosos centrales (CVC) son colocados anualmente por médicos en los Estados Unidos [1]. La vena subclavia infraclavicular es el sitio de acceso más frecuentemente usado [2]. La evidencia actual apoya el hecho de que las tasas de infección de los catéteres en la vena subclavia son más bajas (4 por cada 1.000 catéteres/día) que las tasas tanto para los catéteres en la yugular interna (8,6 por cada 1.000 catéteres/día) como para los catéteres femorales (15,3 por cada 1.000 catéteres/día) [3]. La vena subclavia es más accesible para el operador en los pacientes de trauma con collares cervicales que la vena yugular interna. Además, el catéter en la subclavia puede ser colocado sin interrumpir el manejo de la vía aérea durante la etapa inicial de resucitación [4]. La vena femoral puede ser canulada sin interrumpir el manejo de la vía aérea, pero, como hemos dicho previamente, existe una tasa de infección más alta. Por lo tanto, un catéter femoral necesita frecuentemente ser cambiado a un catéter subclavio o yugular interno una vez que el paciente arriba a la unidad de cuidados intensivos (UCI), sometiéndolo a dos procedimientos separados de canulación.

La tasa de fracaso para la cateterización de la vena subclavia usando el método de las marcas anatómicas y la asistencia ecográfica en los residentes de 1º y 2º año (relativamente novatos) fue estudiada por Gualtieri y colaboradores en 1995 [5]. Las tasas de fracaso (venopuncturas fallidas por total de intentos) fueron del 82% y 65% para el grupo de marcas anatómicas y para el grupo ecográficamente asistido, respectivamente. Estas cifras son marcadamente altas.

Atul Gawande [6] resumió la falta de entendimiento técnico de la mayoría de los residentes sobre la colocación de CVC en su libro Complications: a surgeon’s notes on an imperfect science. Escribió: “Aún no tengo idea de que hice diferente ese día … por días y días usted realizó sólo fragmentos de lo que tenía que hacer. Y luego un día, usted hizo la cosa completa … y no puede decir precisamente cómo”. Gawande no estuvo solo en esa observación. La mayoría de los médicos experimentan la misma frustración durante su introducción a la colocación de CVC.

¿Cómo pueden los instructores mejorar su estrategia de enseñanza? Hay muchas fuentes disponibles que describen cómo colocar correctamente un catéter venoso central subclavio. Pero unas pocas investigan comprehensivamente los errores técnicos comunes durante las inserciones fallidas. El objetivo de los autores fue describir los aspectos técnicos de la colocación del CVC de una manera consolidada para mejorar el proceso de enseñanza de la colocación de vías subclavias.

Métodos

Después de la aprobación del comité de revisión institucional, las capturas de video de 86 cateterizaciones venosas centrales subclavias consecutivas, fueron registradas desde el mediodía hasta la medianoche durante un período de 4 meses en una unidad urbana de resucitación de trauma. Un equipo de técnicos de video entrenados en observar la colocación de catéteres venosos centrales grabó cada procedimiento. Las cámaras de video fueron colocadas en el borde de la bahía de trauma, brindando tanto un ángulo amplio como acercamiento directo sobre el campo operatorio. Los técnicos de video estuvieron presentes durante la colocación de las vías para asegurarse de que el campo operatorio estuviera completamente cubierto con la iluminación apropiada y con la capacidad de acercamiento para cada colocación de vías. Cada médico operador tenía conciencia del proceso de video durante la colocación de un CVC y había dado su consentimiento por escrito para ser observado durante la orientación de rutina antes de la actividad clínica en la institución. Los sistemas de cámara era pequeños y estaban colocados en ubicaciones no obstructivas en la bahía de trauma, haciéndolos casi invisibles para los médicos actuantes. Los operadores fueron residentes rotantes tanto de cirugía como de medicina de emergencia, provenientes de más de nueve diferentes programas de entrenamiento de los Estados Unidos y Canadá. No se les dio un programa de entrenamiento formal para la colocación de vías subclavias a los residentes antes de comenzar con su rotación. Los autores fueron ciegos en relación con los niveles de entrenamiento y especialidad de todos los operadores.

El número de intentos de inserción y fracasos fue registrado para cada operador. Un intento fue definido como una punción de la piel con la aguja de canulación. Un intento fue exitoso cuando se ingresó en la vena subclavia y se pasó con éxito el alambre guía. Un intento fue definido como no exitoso si la aguja fue removida sin dejar el alambre guía in situ (por ejemplo, la vena no fue canulada, el alambre fue por un plano facial o el alambre no pasó aún cuando la aguja estaba en la vena). La guía ecográfica no fue usada en ninguno de los intentos de colocación.

Sintetizando la información de los textos de anatomía, guías de procedimiento y artículos previos de revistas médicas, los autores desarrollaron una lista de potenciales errores técnicos. La Tabla 1 enlista 6 errores de técnica que llevan al fracaso cuando se intenta la colocación de un CVC subclavio. Para cada inserción no exitosa se asignó uno de los seis errores técnicos.

· TABLA 1: Definición de los errores técnicos en la colocación de una vía subclavia

Un equipo de dos autores revisó cada segmento de video y determinó la causa principal del fracaso en la colocación de la vía. Si había dificultad para determinarla, se consultó a un tercer autor para su evaluación del video. Si después de la segunda revisión no se podía establecer una causa específica para el fracaso, no se incluyeron los videos en el estudio. Todos los autores tenían substancial experiencia clínica previa instruyendo a residentes en cómo colocar una vía y desarrollaron manuales interdepartamentales para enseñar la canulación subclavia a los novatos.

Para investigar las diferencias entre los observadores relacionadas con la subjetividad involucrada en la determinación de una causa para el fracaso, un subconjunto de 20 colocaciones de vías fue revisado independientemente por un autor diferente. Una prueba de kappa se efectuó luego para demostrar la varianza entre observadores y el grado subsiguiente de acuerdo.

Una prueba de t de Student se usó para todos los otros análisis estadísticos, con un valor de p menor de 0,05 considerado como estadísticamente significativo.

Resultados

Se evaluaron 92 videos: 86 de ellos fueron incluidos en este estudio. Los 6 videos excluidos no tenían registrada una clara evidencia para ninguno de los errores técnicos específicos o la calidad de la imagen no permitía tomar una decisión confiable sobre la causa de la falla en la colocación de la vía. Setenta y siete de los 86 pacientes (89%) tuvieron una colocación exitosa de una vía subclavia. En 9 pacientes, el procedimiento fue abortado. Hubo 357 intentos de venopunctura, con 279 fracasos, con una tasa global de falla en la inserción de la aguja del 78,2%. En la Tabla 2 se especifican las venopuncturas fracasadas con sus errores técnicos asociados.

· TABLA 2: Errores técnicos en la colocación de un catéter en la vena subclavia y porcentaje de fracasos.

Hubo 242 intentos de venopunctura sobre el lado derecho y 115 sobre el lado izquierdo. El número promedio de intentos fallidos por vía fue de 3,2 (lado derecho 5,5 ± 4,3 y lado izquierdo = 2,1 ± 3,0; p = 0,015. La Figura 1 demuestra los porcentajes de error técnico basados en la lateralidad de la colocación. No hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las tasas de error técnico basada en el lado de intento. La presencia de un collar cervical no cambió el número de venopuncturas fallidas por vía (con collar, 2,8; sin collar, 2,8).

· FIGURA 1: Errores técnicos en la colocación de un catéter en la vena subclavia por lateralidad

Cincuenta y dos de las 86 vías subclavias centrales fueron colocadas por residentes. Las restantes 34 vías fueron colocadas por “no residentes”, significando un fellow o un médico de planta. No se realizaron comparaciones estadísticas sobre este grupo de operadores con experiencia, porque el foco del estudio era enseñar a los relativamente novatos a evitar los errores técnicos y no criticar a los médicos ya habituados sobre su práctica en la colocación de vías. Entre los operadores residentes, 29 fueron considerados junior (1º a 2º año) y 23 fueron considerados senior (3º a 5º año). La Tabla 3 muestra las fallas promedio por vía para cada grupo de residentes. La Figura 2 muestra las tasas de errores técnicos para cada grupo de residentes.

· TABLA 3; Venopuncturas fallidas en la colocación de una vía central por grupo de residentes

· FIGURA 2: Errores técnicos en la colocación de un catéter en la vena subclavia por grupo de residentes

La prueba de kappa para consistencia entre observadores fue realizada, demostrando una muy buena correlación (0,840) entre los múltiples autores que evaluaron el subconjunto de 20 videos.

Discusión

Las venopuncturas múltiples pueden incrementar la tasa de complicaciones de la colocación de una vía central. Las tasas de complicaciones tienden a disminuir a medida que aumenta la experiencia del operador, con cerca de un 50% de menos complicaciones después que la persona ha colocado 50 vías [7]. Las complicaciones mecánicas, tales como un neumotórax y hematoma, son infrecuentes, con tasas entre el 1,5% y el 3,1% y del 1,2% al 2,1%, respectivamente [3]. Aunque no se observaron complicaciones mecánicas en ninguna de las colocaciones de vías en esta serie, esto apoya el concepto de que más “pinchazos”  se traslada en más complicaciones.

La tasa de éxito de la CVC subclavia para todas las vías observada en esta serie fue de cerca del 90%. Los procedimientos abortados tuvieron una media de 8,0 venopuncturas fallidas por vía. Incluso en colocaciones eventualmente exitosas, el número promedio de venopuncturas fallidas por vía fue aún de 3,2. La subclavia derecha tuvo significativamente más fracasos por vía que el lado izquierdo. Los autores no hallaron una razón anatómica o relacionada con el paciente obvia para esto. En lugar de ello, postularon que la dexteridad (que fue el caso con casi todos los operadores observados) juega un rol. Debido a que todos los operadores diestros usan su mano dominante para la venopunctura, su posición más cómoda parece ser sobre el lado izquierdo del paciente. La posición del cuerpo del médico sobre el lado izquierdo del paciente puede ser comparada con sostener un taco de billar mientras se juega (esto es, la mano izquierda se extiende sobre la horquilla esternal/clavícula y la mano derecha maniobra la aguja y la jeringa). Por lo tanto, los autores recomiendan intentar sobre el lado izquierdo del paciente (si el operador es diestro), siempre y cuando esto sea apropiado por la situación clínica.

En algunos de los segmentos de video no se usaron las máximas técnicas estériles debido a la naturaleza crítica de la situación clínica. Pero los autores quisieran remarcar la importancia de usar completamente las barreras protectoras, incluyendo gorro, barbijo, bata y guantes estériles, durante todos los procedimientos.

Globalmente, el error técnico más comúnmente encontrado fue la inserción impropia de la aguja en relación con la clavícula. En todos los casos, la aguja fue insertada muy cercana al hueso (menos de 1 cm inferior y lateral a la mitad del tercio medio de la clavícula). La proximidad a la clavícula crea un ángulo muy agudo para canular la vena por debajo de la misma. Usualmente esto causa que la aguja pierda la vena en una dirección caudal, porque la aguja no avanzará por entre la clavícula y la primera costilla. Otras veces, el operador puede obtener en realidad un chorro de sangre pero no ser capaz de pasar el alambre guía distalmente. La resistencia opuesta significativa resulta del alambre guía chocando contra la pared lateral de la vena en dicho ángulo agudo que impide el avance.

El segundo error más común notado fue la inserción de la aguja a través del periostio de la clavícula. Muchos operadores tocan la clavícula con la punta de la aguja para ayudarse posteriormente a si mismos, esto es, “caminar” la clavícula hacia abajo para localizar la vena por debajo de la misma. Muchos residentes no se dan cuenta de que la capa perióstica es tanto sensible como delgada. Es relativamente fácil conducir la aguja a través de la capa perióstica y perder la vena subclavia anteriormente. El uso de fuerza significativa o el empuje agresivo de la aguja puede conducirla a través y no por debajo del periostio. En otros casos, los operadores intentan torcer o curvar la aguja alrededor de la clavícula empleando la mano opuesta para empujar hacia abajo.

Desafortunadamente, la aguja frecuentemente alcanzará la capa perióstica durante esa maniobra, torciéndose o deformándose. Los autores recomiendan ejercer una suave retracción hacia atrás sobre la aguja para prevenir empujarla dentro del periostio.

El tercer error técnico más común fue realizar una trayectoria demasiado superficial con la aguja. Evitar el neumotórax es una consideración para cualquier operador que efectúa una cateterización de la vena subclavia [8]. Como resultado de ello, muchos médicos están preocupados sobre el ángulo de la aguja una vez que está por detrás de la clavícula. Esta preocupación frecuentemente ocasiona que el operador desconfíe de la posición anatómica normal de la vena y subsecuentemente baje el ángulo de la aguja demasiado en el eje coronal cuando la misma pasa por detrás de la clavícula. Los autores sugieren bajar sólo levemente el ángulo de la aguja para estar seguros de dirigirse adentro de la vena, entre la clavícula y la primera costilla.

El cuarto error técnico más frecuente fue la identificación impropia o inadecuada de la marca anatómica. Las dos marcas óseas que deben ser palpadas antes de cada intento son la horquilla esternal y el medio del tercio medio de la clavícula. El curso de la vena subclavia es básicamente paralelo a esas marcas. La horquilla esternal sirve como punto de referencia para la dirección de la aguja; el tercio medio de la clavícula brinda el punto de comienzo para la punción de piel. Es importante el mantenimiento de la dirección apropiada de la aguja antes de cada intento y durante el mismo, porque es relativamente fácil perder el sendero de la inserción de la vía entre la manipulación de la aguja y el ocultamiento por los campos estériles.

El quinto error técnico más común observado fue apuntar la aguja demasiado cefálicamente. Parte de la motivación para hacer esto se debe probablemente al hecho de que las complicaciones mecánicas como el neumotórax, como fuera mencionado previamente, constituyen una significativa preocupación. Consecuentemente, la urgencia por apuntar hacia cefálico y lejos del vértice pleural puede causar que el operador pierda la vena superiormente. Además existe riesgo al intentar cambiar drásticamente el ángulo de la aguja después de acercarse a la vena demasiado cefálicamente. Al hacerse un arco con la aguja profundamente en la piel no sólo puede lacerarse la vena subclavia sino que puede lesionar a la cercana arteria subclavia.

El error menos frecuente fue la falla para mantener la aguja en su lugar para el pasaje del alambre guía a pesar de una canulación exitosa de la vena. La jeringa debe ser retirada mientras se mantiene el pabellón de la aguja en una posición segura. Los operadores que no tienen el alambre en el campo quirúrgico o que tienen que doblar su cuerpo para sacarlo de la bandeja están más propensos a este error. Su movimiento y el cambio de foco del campo operatorio pueden trastocar una aguja correctamente colocada. En esta circunstancia, un asistente (para los novatos) puede ser de mucha ayuda porque puede alcanzarle el alambre al operador, evitando un movimiento innecesario de la aguja.

El número promedio de fracasos por vía fue más alto en los residentes de nivel inferior (junior) (4,1) versus residentes de nivel superior (senior) (3,5), aunque esa diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,074). Los autores hicieron varias observaciones sobre la distribución de los errores en los dos grupos de residentes.

Los residentes de nivel superior tuvieron, proporcionalmente, dos veces más errores de marca anatómica. Los autores creen que es común para un operador senior verse inmerso en el pensamiento de que con mayor experiencia en la colocación de vías no es necesario un abordaje paso a paso rígido. En este caso, el paso más probable a saltearse para un operador experimentado es la identificación de las marcas anatómicas. Los residentes senior fueron también más proclives que los junior  a desplazar la aguja después de que estaba dentro de la vena. Nuevamente, al igual que con la identificación de la marca anatómica, los operadores más experimentados son probablemente menos pausados y rígidos en su abordaje. La colocación de un CVC se hace más “improvisadamente”. Con la velocidad llega la menor atención a los pequeños detalles, como dejar el alambre preparado en lugar de detrás del operador o sobre la bandeja.

Los residentes de nivel inferior tuvieron proporcionalmente más errores técnicos por emplazamiento impropio de la aguja en relación con la clavícula que los residentes de nivel superior. Casi universalmente, esto significa que los residentes junior podían entrar en la piel demasiado cerca de la clavícula. Dos procesos mentales probablemente son los responsables. Primero, la clavícula es la principal marca anatómica alrededor de la cual es maniobrada la aguja. Los operadores con menos experiencia son más proclives a insertar la aguja cerca de la clavícula, porque creen que es más fácil controlar su avance por debajo de la misma. Además, manteniendo la inserción cercana a la clavícula es probablemente un mayor reaseguramiento para un operador novato temeroso de ocasionar un neumotórax. De la misma manera, los residentes junior  tuvieron proporcionalmente tasas más altas de trayectoria demasiado superficial con la aguja. Los novatos no quieren crear un neumotórax, por lo que intentarán mantenerse lo más superficial posible y se pegan a la parte posterior de la clavícula para evitar la producción de la complicación mecánica.

La principal limitación de este estudio fue el juzgamiento involucrado en decidir cuales eran los errores técnicos observados en la colocación de vías. Los autores se esforzaron para identificar los errores más notables observados. Hubo ocasiones cuando un operador podía haber tenido más de un error durante una canulación. Ocasionalmente, una venopunctura fallida ocurrió muy rápidamente o el ángulo de la cámara hacía difícil determinar decisivamente que error se había cometido. En esos casos, la cinta fue revisada varias veces y se registró la mejor impresión del autor. Hubo algunas venopuncturas fallidas para las que no fue aparente la presencia de un error técnico. En esos intentos, el error fue muy sutil o hubo una razón diferente para la falla (por ejemplo, anatomía anómala del paciente, falla del equipo, paciente no colaborador, etc.).

Los autores manejaron esas limitaciones teniendo diferentes revisores dando su interpretación en circunstancias poco claras. Podían excluir un intento si la captura del video era tan difícil de interpretar que la razón para el fracaso podía no ser más que una conjetura.

En conclusión, el emplazamiento de una CVC en la vena subclavia es una habilidad importante en la bahía de trauma y en la unidad de cuidados intensivos. La enseñanza de los instructores para evitar los seis errores técnicos más comunes puede, con un poco de suerte, mejorar la eficiencia de los novatos.