Manejo quirúrgico

La resección quirúrgica es la única terapia potencialmente curativa para el CV. Existen 4 grupos de pacientes que justifican la discusión: 1) paciente con el hallazgo incidental de un pólipo en una imagen de la vesícula; 2) pacientes con CV que fue hallado al momento de la colecistectomía (laparoscópica o abierta) por enfermedad litiásica o en la evaluación histológica subsiguiente de la vesícula después de la colecistectomía; 3) pacientes asintomáticos con CV que fue sospechado o diagnosticado después de una investigación clínica o diagnóstica y 4) pacientes con CV avanzado.

Cada uno de estos 4 grupos será analizado en términos del abordaje quirúrgico u otras medidas paliativas requeridas.

Hallazgo incidental de un pólipo en una imagen vesicular

Los pólipos sésiles, solitarios y de 1 cm o más de diámetro, o el hallazgo de una lesión aumentada en una TC con contraste o un Doppler mostrando vasos con alta velocidad dentro de un pólipo, deberían ser considerados como altamente sospechosos. Los pólipos que se han desarrollado en pacientes de más de 50 años de edad, asociados con cálculos o sintomáticos, tienen un alto riesgo de ser malignos o volverse subsiguientemente malignos [86,87]. El tratamiento de elección en esos pacientes es la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, cuando la sospecha de malignidad es alta, la exploración a cielo abierto, biopsia por congelación y preparación para una resección extensa, son requeridas. Pacientes con menos de 3 pólipos, a pesar de su tamaño, deberían ser considerados para la colecistectomía laparoscópica si la morbilidad de la resección es mínima, mientras que los pacientes con más de 3 pólipos es probable que tengan pseudotumores y pueden ser observados con seguridad, sin cirugía, a menos que desarrollen síntomas de cólico biliar. Para los pólipos con bajo riesgo, la práctica común es recomendar un seguimiento durante 6 meses con ecografía, que puede suspenderse después de 2 años si continúan sin cambios.

Hallazgo incidental de un CV durante una colecistectomía abierta o laparoscópica o durante la investigación histológica de la pieza después de la cirugía

Durante la era de la colecistectomía abierta, el diagnóstico de CV era hecho incidentalmente en alrededor del 27% al 41% de los casos, durante o después de la colecistectomía realizada por enfermedad biliar benigna [88.89]. En la era de la colecistectomía laparoscópica, el CV es hallado incidentalmente en 0,3% al 0,5% de los casos en los países occidentales [90,91] y en el 0,8% al 0,9% en Japón [92]. La mayoría de estos casos son estadios T1 y T2 [93].

Aunque la colecistectomía laparoscópica en pacientes que tienen un riesgo alto de CV no debería ser realizada, algunos investigadores han establecido que la posibilidad de implantación del tumor en la pared abdominal no aumentaba después de la cirugía laparoscópica [94]. Se ha reportado que el neumoperitoneo con dióxido de carbono puede promover la diseminación del cáncer [95], mientras que el escurrimiento biliar puede afectar el pronóstico en pacientes con CV no sospechado [10]. Por lo tanto, es obligatorio evitar la perforación de la vesícula y el escurrimiento de la bilis en el campo operatorio durante la colecistectomía laparoscópica [96]. Además, la insuflación y manipulación laparoscópicas conducen a un riesgo alto de diseminación del tumor en la cavidad peritoneal e implantación en los puertos de acceso para los trócares, comparado con la colecistectomía abierta; se ha reportado que la incidencia de recidivas en el lugar del puerto aumentó desde un 9% en pacientes sin perforación intraoperatoria de la vesícula al 40% en pacientes con perforación documentada [97]. En una gran encuesta internacional, las recidivas en el sitio del puerto de ingreso del trócar se vio en 70 de 409 (17,1%) casos con CV incidental en un período medio de 6 meses después de la colecistectomía laparoscópica [90]. También se ha señalado que el estadio del tumor (T1 o superior) o el uso de bolsa protectora de recuperación para la extracción de la vesícula no previnieron la metástasis en el sitio del puerto en 8 pacientes.

La presencia de CV debería sospecharse si la colecistectomía es dificultosa. Todas las vesículas deben ser abiertas y examinadas cuidadosamente por cualquier lesión sospechosa antes de cerrar el abdomen. Si se descubre un cáncer de esta manera, es razonable para el cirujano tomar muestras para histología y luego terminar la operación. Se puede hacer una colecistectomía radical, sin confirmación histológica de la malignidad como un primer paso. El cirujano debe evaluar cuidadosamente la extensión de la enfermedad y determinar si es apropiado proceder a una cirugía mayor para la cual el paciente no ha dado su consentimiento o no ha sido preparado.

Si el CV es hallado en la investigación histológica después de la colecistectomía, el manejo de la enfermedad depende de la profundidad de la invasión tumoral a través de la pared de la vesícula (estadio T) y del compromiso de los márgenes quirúrgicos (Figura 2), dado que estos son los 2 determinantes mayores del pronóstico; la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos y la invasión perineural también son relevantes, aunque la información sobre el compromiso ganglionar (estadio N) usualmente no está disponible. Los pacientes con CV confinado a la lámina propia (T1a) tienen excelentes características pronósticas y pueden ser curados con la simple colecistectomía [98,99]. Si el tumor invade pero no atraviesa la capa muscular (T1b), se ha sugerido que una simple colecistectomía es adecuada, especialmente si los márgenes quirúrgicos están libres, no hay evidencia de diseminación ganglionar linfática y la vesícula no fue perforada durante la operación [88,93,98,99]. No obstante, sigue siendo tema de discusión si este abordaje es apropiado para los tumores T1b debido a que la posibilidad de metástasis ganglionares linfáticas es de 16% (vs. 2,5% para tumores T1a) [100] y que para la infiltración linfática, venosa y perineural es de hasta el 50% [101]. Por esa razón algunos investigadores recomiendan un colecistectomía extendida para brindar una mejor sobrevida a largo plazo [100-102]. Recientemente, Wakai y col. [99], hallaron que la sobrevida a 10 años para los tumores T1b después de una colecistectomía simple era del 87% y recomendaron que debería ser realizada como el procedimiento estándar. Sin embargo, Chan y col. [103], sugirieron que esos pacientes deberían ser sometidos a resecciones repetidas del muñón del conducto cístico o resección del colédoco y reconstrucción biliar, si los márgenes del cístico son positivos.

• FIGURA 2: Algoritmo de tratamiento para el abordaje de los pacientes con CV descubierto incidentalmente durante la colecistectomía

Si el tumor ha invadido el tejido conectivo perimuscular pero no existe extensión más allá de la serosa o dentro del hígado (T2), es necesaria una colecistectomía radical. Las razones para realizar una colecistectomía radical son que el estado con márgenes positivos es reportado en un 24% después de una colecistectomía simple para este subgrupo de pacientes [104] y que muchos estudios han reportado que la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos puede ser tan alta como el 39% al 54% [7,105], mientras que la incidencia de invasión linfática, venosa y perineural es también muy alta [102,106]. La colecistectomía radical (extendida) involucra la resección en cuña de los segmentos hepáticos IVb y V al menos con 3 cm de profundidad desde el lecho vesicular, junto con la linfadenectomía regional, que incluye los ganglios del conducto cístico, vena porta, ligamento hepatoduodenal e hilio hepático (primer nivel, N1) y los ganglios alrededor de la cabeza del páncreas, duodeno y tronco celiáco (segundo nivel, N2) y la resección del conducto biliar extrahepático con reconstrucción biliar [102,107]. Los sitios de los puertos laparoscópicos también deberían ser resecados [93,106]. Sin embargo, muchos autores sugieren que las operaciones radicales no están indicadas para el CV con enfermedad ganglionar en estadio N2 y que deberían tomarse muestras de ganglios antes de comenzar con la resección radical [108]. Kondo y col. [109], reportaron una sobrevida postoperatoria extremadamente pobre (tasa de 43% de sobrevida al año con una sobrevida promedio de 5,8 meses) mientras que otros no hallaron sobrevivientes a los 5 años con metástasis ganglionares en estadio N2 [109].

CV sospechado o confirmado preoperatoriamente

El diagnóstico preoperatorio correcto del CV sigue siendo difícil. Los CV que han causado síntomas y que luego han sido identificados en los estudios por imágenes están muy avanzados locorregionalmente. No obstante, más de un tercio de los pacientes se presentan con ictericia obstructiva; muchos de ellos pueden ser diagnosticados correctamente preoperatoriamente. Las investigaciones preoperatorias y los parámetros de los pacientes (edad, estado clínico) pueden determinar si el paciente es o no candidato para una cirugía radical (Figura 3).

• FIGURA 3: Algoritmo de tratamiento para el abordaje de los pacientes con CV sospechado o confirmado preoperatoriamente.

El manejo quirúrgico de los CV T3 y T4 es un problema desafiante. La sobrevida en estos pacientes es pobre en comparación con los pacientes que tienen tumores en estadios más tempranos. La resección radical ofrece la única posibilidad de curación o de prolongación de la sobrevida. La laparoscopía diagnóstica previa a la laparotomía puede ser útil para una estadificación adicional de la extensión de la enfermedad. La resección radical requiere una resección hepática que involucre por lo menos los segmentos IVb y V, pero una resección central más amplia de los segmentos IV, V y VIII o, en algunas instancias, incluso una trisegmentectomía pueden ser necesarias, dependiendo de la extensión del compromiso hepático [77]. Sin embargo, no debería realizarse la cirugía sólo con el propósito de reducir masa; la cirugía radical debería ser intentada sólo si es posible alcanzar una resección completa. Además, las metástasis en los ganglios linfáticos para-aórticos están presentes en el 19% al 25% de estos pacientes. La linfadenectomía para-aórtica no brinda una ventaja en la sobrevida en los pacientes sometidos a colecistectomía radical [109]. Las tasas de sobrevida a 5 años reportadas van desde 15%-63% a 7%-25% en pacientes con enfermedad en estadios T3 y T4 tratados con colecistectomía radical, respectivamente [7,100,110-112]. En contraste, ningún paciente sometido sólo a colecistectomía simple para enfermedad T3 y T4 sobrevivió 5 años.

El compromiso directo del colon, duodeno o hígado no es una contraindicación absoluta para la cirugía. Las resecciones extendidas, incluyendo hepatectomía derecha ampliada (que puede ser realizada cuando la tríada portal derecha está involucrada por extensión directa del tumor primario), o hepatectomía mayor combinada y resecciones pancreáticas tales como duodenopancreatectomía combinada con linfadenectomía completa, han sido sugeridas por varios autores [109-113-117]. Estudios recientes también reportaron que las operaciones extendidas pueden mejorar la sobrevida a largo plazo [88,118,119]. Toyonaga y col. [88], reportaron que la resección radical secundaria prolongaba el tiempo promedio de sobrevida de 7 a 15 meses en un pequeño número de pacientes con tumores T3. Frena y col. [118], reportaron una tasa de sobrevida al año de 53,8% en un pequeño número de pacientes con tumores T3 y T4 que fueron tratados radicalmente con cirugía mayor. Finalmente, Miyazaki y col. [119], reportaron que la sobrevida media de pacientes con tumores T3 y T4 después de resección curativa fue de aproximadamente 2 años, mientras que después de resección no curativa fue de sólo 4 meses. Sin embargo, este abordaje quirúrgico sigue siendo controversial en relación con el balance entre riesgo y efecto en la sobrevida y no ha sido adoptado por la mayoría de los cirujanos. Además, las metástasis múltiples en el hígado son una contraindicación para la colecistectomía radical o la hepatectomía extendida, dado que es una manifestación de enfermedad diseminada.

Cáncer avanzado

Cuando existe evidencia clínica o radiológica de enfermedad avanzada, la laparotomía sólo para biopsia no está más justificada dado que la citología con aguja fina percutánea puede brindar un diagnóstico positivo en la mayoría de los casos [107]. La sobrevida a largo plazo es pobre en los pacientes con CV en estadio avanzado que no son candidatos para la resección quirúrgica. El objetivo de la paliación debería ser aliviar el dolor, ictericia o colangitis así como la obstrucción gástrica e intestinal. Los procedimientos paliativos comúnmente efectuados para la ictericia incluyen la anastomosis en Y de Roux o en asa yeyunal con el hepático común, hepático izquierdo, segmento III o la anastomosis bilioentérica de Longmire, mientras que la gastroyeyunostomía es el procedimiento preferible para aliviar los síntomas de obstrucción gástrica [77]. El bypass biliar al segmento III (la anastomosis permanece libre del ligamento hepaduodenal cuando la progresión termina causando obstrucción repetida) ha sido reportado en 41 pacientes por Kapoor y col. [120], con una tasa de éxito del 87% y una tasa de mortalidad a los 30 días del 12%.

Actualmente, el stent biliar ha sido propuesto como una paliación apropiada [121]. El objetivo de este manejo es aliviar los síntomas relacionados con la ictericia obstructiva, prevenir la colangitis y mejorar la calidad de vida. En particular, el stent metálico se asocia con una baja incidencia de complicaciones, permanece permeable por más tiempo y es más costo-efectivo, aunque inicialmente es más caro [121]. También es posible que una inserción percutánea transhepática del stent metálico o un abordaje endoscópico brinden una mejor paliación. No obstante, la inserción de endoprótesis conlleva una tasa significativa de morbilidad y mortalidad debido al bloqueo del tubo o a su desplazamiento [107].

Quimio-radioterapia adyuvante

La alta incidencia de diseminación locorregional y recidiva en pacientes con CV hacen que la quimioterapia y/o la radioterapia sean opciones terapéuticas racionales y atractivas. Muchos estudios incluyen intentos de tratamiento con radioterapia intraoperatoria o irradiación externa y quimioterapia incluyendo 5 fluoruracilo (5-FU) y/o mitomicina C. Sin embargo, el CV es generalmente considerado como relativamente radiorresistente aunque hay muy pocos estudios y son muy pequeños para permitir un juicio efectivo sobre el valor de los distintos tipo de radioterapia.

La quimioterapia y/o radioterapia adyuvantes no han alterado el mal pronóstico de los pacientes con CV pero pueden mejorar marginalmente la sobrevida. Chao y col. [122], reportaron ausencia de beneficio en la sobrevida entre 2 grupos de pacientes que recibieron y rechazaron la quimioterapia y/o radioterapia adyuvantes, respectivamente. Todoroki y col. [123], usaron terapia radiante intraoperatoria después de resección completa para estadio IV de CV; un 10% de sobrevida a 3 años se reportó para los pacientes tratados con radioterapia adyuvante en comparación con 0% para aquellos sometidos sólo a radiación. Por el otro lado, Oswalt y Cruz [124] y Morrow y col. [125], demostraron una sobrevida media mejorada entre los pacientes que recibieron quimioterapia y/o radioterapia postoperatorias. Similarmente, en un estudio de Memon y col. [4], los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante con enfermedad en estadio IV tuvieron una sobrevida significativamente más larga en comparación con los que no recibieron el tratamiento, mientras que Makela y Kairaluoma [126] demostraron que la quimioterapia intra-arterial superselectiva con mitomicina C en el CV tuvo una tasa de respuesta del 48% y que los que respondieron tuvieron una sobrevida significativamente mejor (34 meses) en comparación con los que no respondieron (8 meses). Además, Bode y col. [127] y Misa y col. [128], reportaron que la sobrevida media de pacientes con CV tratados con cirugía y quimioterapia intra-arterial con mitomicina C sola o mitomicina C y 5-FU, fue mejor en comparación con los resultados del tratamiento quirúrgico exclusivo. No obstante, la toxicidad de las drogas limita el uso de la quimioterapia intra-arterial y requiere de un cuidadoso monitoreo para prevenir las reacciones tóxicas. Goldberg y Neifeld [129] sugirieron que la crioterapia de la fosa vesicular concomitantemente con la disección de los ganglios linfáticos portales puede representar una alternativa segura y efectiva de la resección hepática en el tratamiento del CV, mientras que la terapia adenoviral oncolítica y la quimioterapia con gemcitabina y cisplatino también ha sido propuesta [130,131]. En particular, la terapia oncolítica mediante el uso de agentes virales replicativos ofrece una nueva esperanza para un mejor resultado en el tratamiento del CV, aunque sólo unos pocos estudios han investigado el uso de esos agentes [132,133].

No hay una recomendación adecuada para el seguimiento alejado de los pacientes con CV dado que la mayoría de ellos son incurables debido a su enfermedad recidivante. La excepción a esto es la temprana identificación de la recidiva si los pacientes con CV son incluidos en un ensayo clínico para investigar el valor de una nueva terapia.

Pronóstico

En la actualidad, el resultado terapéutico del tratamiento para el CV es pobre. El pronóstico depende del estadio del tumor, pero generalmente el pronóstico sigue siendo extremadamente pobre porque es un tumor altamente maligno. La sobrevida a 5 años para todos los estadios de CV es de cerca del 5% [6,7]. Los CV incidentales muestran un mínimo mejor pronóstico, porque son detectados a menudo tempranamente, sin signos clínicos severos. La sobrevida media para los carcinomas sospechados es de 9,2 meses y para los incidentales es de 26,5 meses [10]. Los datos de la literatura médica internacional para los pacientes con tumores en estadio T1 muestran sobrevidas entre 60% a cerca del 100% después de un colecistectomía simple y extendida [134]. La sobrevida de los pacientes con tumores T2 varía, dependiendo de si los ganglios linfáticos son positivos, de si hubo reoperación (procedimiento radical secundario) y de si los pacientes tuvieron márgenes negativos o incluso si la invasión subserosa fue más profunda que 2 mm. Los pacientes con T2N0M0 que no fueron sometidos a una segunda operación radical tienen una sobrevida de entre el 10% y el 22%, mientras que después de la resección radical se describen tasas de sobrevida del 60% al 80% [105]. La sobrevida en los pacientes con tumores T3 es del 15% [135], mientras que los resultados para el estadio T4 siguen siendo desalentadores. Por ejemplo, Lai y col. [136], reportaron que en su serie todos los pacientes fallecieron dentro de unos pocos meses con la excepción de un paciente que sobrevivió por 16 meses. Los tumores T3 y T4 son mayormente enfermedades sistémicas, porque, por ejemplo, la apertura accidental de la vesícula durante la operación y la pérdida resultante de bilis es muy común y, por lo tanto, el pronóstico de ambos estadios es fatal.

Conclusiones

Los CV siguen siendo tumores difíciles de diagnosticar y tratar efectivamente. EL CV es una enfermedad altamente letal y agresiva con pronóstico desalentador en los estadios avanzados. El diagnóstico temprano es importante en los pacientes con colelitiasis u otras formas de condiciones inflamatorias crónicas de la vesícula. En pacientes con síntomas abdominales superiores inespecíficos, una evaluación ecográfica y una determinación de CA 19-9 pueden aumentar la conciencia sobre la existencia de cáncer en los mismos. El CV también debería ser sospechado en pacientes con colecistectomía dificultosa. Los resultados quirúrgicos recientes en los CV brindan algún optimismo para la posibilidad de curación, aunque la cirugía involucrada es técnicamente demandante y debería ser realizada en centros especializados. El aumento de conciencia sobre la presencia de cáncer y el entendimiento del manejo apropiado son importantes para mejorar los resultados. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad avanzada y deberían ser considerados para tratamiento paliativo. El uso de la radiología intervencionista y de la endoscopía ha mejorado la habilidad para obtener un drenaje biliar exitoso en pacientes con tumores irresecables. Los regímenes modernos de quimioterapia pueden tener un rol en aumento y necesitan ser probados en ensayos clínicos, mientras que el valor de la radioterapia sigue sin estar comprobado.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi


→ Referencias bibliográficas en formato pdf