El traumatismo craneoencefálico es el más común de los traumas relacionados con morbilidad en niños. La tomografía axial computarizada (TC) se ha añadido sustancialidad a la gestión del mismo tanto en adultos como en niños para permitir la detección de lesiones intracraneales (ICIS). La TC craneal suele obtenerse libremente en pacientes pediátricos y adultos con traumatismo craneoencefálico debido a que los pacientes pueden volver seguros a sus hogares luego de resultados negativos en la misma, siempre que los pacientes estén neurológicamente normales. El traumatismo craneoencefálico menor se define como una historia de la pérdida de conciencia (LOC) o amnesia postraumática y un Glasgow superior a 12. Aproximadamente del 83% al 97% de los resultados de TC son negativos en el traumatismo de cráneo menor. Aun no está claro cuáles son los criterios clínicos para solicitar una neuroimagen en el trauma encéfalocraneano menor, y no hay consenso en relación a la selección de los pacientes para realizar una TC.

Mientras algunos autores hicieron hincapié en LOC, amnesia, fractura de cráneo, laceraciones del cuero cabelludo, o cambios en el comportamiento como indicadores de ICI, los demás autores no encontraron predictores clínicos coherentes.

La frecuencia de realización de TC en niños casi se ha duplicado entre 1996 y 1999, aproximadamente se realizan 2,7 millones de TC anualmente en los Estados Unidos. La exposición temprana con radiación plantea una parte importante del riesgo asociado. Se estima que la radiación atribuible al cáncer como de alto riesgo se da en 1 caso en 1400 lactantes expuestos a la TC craneal. El Instituto Nacional del Cáncer y la Food and Drug Administration han hecho recomendaciones para disminuir la radiación la exposición y el riesgo subsiguiente de cáncer, eliminando las TC innecesarias. Otro factor acerca del costo-beneficio es el riesgo para los pacientes en la población pediátrica que requieren sedación durante el procedimiento. También debe considerarse el aumento de la estancia en el servicio de urgencias y la potencial insatisfacción de sus padres.

El objetivo principal de este estudio fue desarrollar una regla de decisión clínica para el uso de TC craneal en trauma craneoencefálico menor en pediatría el cuál sea muy sensible y tenga un alto valor predictivo negativo (VPN) para la predicción de ICI agudo. Los objetivos secundarios fueron (1) identificar las características clínicas de predicción de neurocirugía y (2) evaluar los predictores clínicos para determinar la presencia o ausencia de ICI basándose en la historia clínica y el examen físico.

Métodos

Se llevó a cabo en niños de hasta 21 años de edad con traumatismo craneoencefálico cerrado, y en los que se realizó TC craneal. Los pacientes que fueron excluidos, si tenían una TAC previa en un hospital de referencia y/o un Glasgow menor de 13. Se trató de un estudio observacional y con consentimiento informado.

 La recopilación de datos de la encuesta se completó en una emergencia pediátrica antes de realizarse la TC craneal, lo efectuaron médicos entrenados o en formación. Se realizó un estudio piloto previo para probar el uso de este instrumento, y este estudió se realizó a partir del 4 de enero de 1997 hasta el 25 de febrero de 1997.

Las variables evaluadas incluyeron amnesia, mareos, dolor de cabeza, intoxicación, letargo, convulsiones, vómitos, cambio de comportamiento, hematoma del cuero cabelludo, laceraciones del cuero cabelludo, defectos palpables en el cráneo, el mecanismo de la lesión, déficit sensorial o motor, los signos de fractura basilar de cráneo, y la presencia y duración de la LOC. La pérdida de conciencia y el cambio de comportamiento se determinaron por testigos, y se definió como cualquier cambio del comportamiento del paciente, informado por uno de sus padres o por el tutor. Amnesia, mareos, y dolor de cabeza se determinaron por informe del paciente. Otros signos y síntomas se determinaron por el médico tratante.
 
Se obtuvieron datos sobre la situación del paciente, procedimientos, disposición final, la duración de la estancia hospitalaria, y otros resultados de las pruebas de diagnóstico al revisar las historias clínicas. Un pediatra neuroradiólogo interpretó las TC craneales. Se definió lesión intracraneal como hemorragia subdural, epidural, subaracnoidea, intraparenquimatosa, e intraventriculares, así como las contusiones y el edema cerebral. El resultado secundario fue definido como la realización de cualquier procedimiento neuroquirúrgico, incluyendo craneotomía, craniectomía, evacuación, o monitorización de la presión intracraneal.

Para el análisis estadístico fue utilizado un Software comercialmente disponible (SPSS versión 20; SPSS Inc, Chicago, Illinois). Se utilizaron estudios univariados para determinar la fuerza de asociación entre cada variable y el resultado primario. Las técnicas de análisis univariables se eligieron en función del tipo de datos (2 ensayo con continuidad de la corrección en función de los datos nominales, Mann-Whitney para las variables ordinales, y el t test para las variables continuas.

Las variables que se encontraban fuertemente asociadas (P .05) con la medida de resultado se combinaron con el uso de análisis de particionamiento recursivo. Particionamiento recursivo es un método estadístico multivariado, se utiliza para crear un árbol de ramificación para dividir la población de pacientes en subgrupos con y sin los resultados de interés, se basa en el contenido de las variables de predicción de los subgrupos.

Para los resultados primarios se comparó la clasificación del estado de cada paciente, lo que permitió una estimación de la sensibilidad y la especificidad de la regla, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los médicos utilizaron una escala para las predicciones de ICI, esta se puntuó con una escala de 5 puntos (muy probable, probable, no puede determinar, poco probable, y muy poco probable).

El tamaño muestral se calculo en base a la estimación de que la incidencia de resultados positivos de TC en pacientes con traumatismo craneoencefálico con una Glasgow de 13 a 15,7 era de un 12%.

Se determinó que se necesitaban unos 1040 pacientes para crear una decisión de regla clínica con un IC del 95% de sensibilidad.

Resultados

Hubieron 1151 pacientes inscritos inicialmente. Ciento cincuenta y un pacientes tenía un Glasgow inferior a 13, y fueron excluidos del análisis. De los 1000 pacientes restantes, la edad media era de 8,9 años, 64,1% eran varones y el 18,8% de los pacientes fueron menores de 2 años. Algo más de la mitad (54,6%) llegaron a través de los servicios médicos de emergencia del sistema.

Sesenta y cinco pacientes (6,5%) tuvieron resultados positivos en TC indicando ICI, y el 9,2% (6 de 65) de estos necesitó posterior intervención de neurocirugía (0,6% del grupo en estudio). Los tipos más frecuentes de ICI fueron hemorragias intracraneales, con el hallazgo de hematoma subdural en 26 de 65 pacientes con ICI (40,0%). Las múltiples lesiones intracraneales se produjeron en 14 de 65 pacientes (21,5%). Un paciente tuvo una TAC que sugirió un defecto del artefacto o contusión, debido a una decisión conservadora se eligió incluir a este paciente en el grupo con ICI. De 65 pacientes que tenían resultados positivos en la TC, 6 pacientes requirieron una intervención de neurocirugía (durante la admisión): 5 pacientes fueron sometidos a craniectomía con la evacuación, y 1 paciente fue tratada con la colocación de un monitor de presión intracraneal.
 
Cada variable predictora de los resultados de ICI se determinó mediante odds ratios (OR) y un IC del 95%. Entre las 10 categorías que denotaban mecanismo de lesión, las caídas fueron las principales causas de traumatismo craneoencefálico menor. Los accidentes de vehículos son la  segunda causa más común de lesiones (20,4%), y se asocian con ICI (OR, 0,45; 95% CI, 0.20-1.01). Las convulsiones, el defecto del cráneo, el déficit sensorial, la laceración del cuero cabelludo, y el estado mental se manifestaron como los cambios de mayor riesgo de ICI, más que otros síntomas de preocupación como LOC, dolor de cabeza y vómitos. Niños pequeños menores de 2 años fueron más propensos a tener consecuencias positivas TAC (OR: 3,42, IC del 95%, 2,03-5,75).

Para la óptima predicción de ICI el particionamiento recursivo dio lugar a la siguiente regla (Figura): mareos, déficit sensoriales, Glasgow inferior a 15, cambio de estado mental, lesiones relacionados con el uso de la bicicleta, edad menor de 2 años, defectos del cráneo al realizar los exámenes, y pruebas de una fractura basilar de cráneo (signo de Battle, rinorrea, hemotímpano, equimosis periorbital, otorraquia y otorrea).

 En esta decisión de realizar una regla general, los pacientes pediátricos deben cumplir con un Glasgow de traumatismo craneoencefálico menor y tener al menos 1 de los criterios clínicos enumerados, para encontrarse en mayor riesgo de ICI. En el caso de los niños sin ninguno de estos factores de riesgo es poco probable que tengan ICI.

Para la detección de ICI en el estudio de 1000 pacientes, la decisión presentó una sensibilidad del 95,4% (95% CI, el 86,2% -- 98,8%), una especificidad del 48,9% (95% CI, 45,6% -52,1%), y un VPN de 99,3% (95% CI, 98,1% -99,8%).

Tres de 65 pacientes que tenían conclusiones de ICI en la TC no habían sido identificadas por la regla de decisión, pero ninguno requirió intervención de neurocirugía.

La sensibilidad del médico en las predicciones de ICI basada en la historia y el examen físico fue del 14,8% (95% CI,7,1% -27,7%), y fue significativamente menor en comparación que con la decisión de la regla (95,4%).

Discusión

Se desarrolló una regla de predicción clínica para la TC craneal con una alta sensibilidad para la detección de ICI en el traumatismo craneoencefálico menor en la edad pediátrica. En este estudio, la regla de decisión clínica resultó ser mucho más sensible que el juicio global del médico.

En este estudio se cree que el uso liberal de TC craneal, como ya está recomendado en varios estudios retrospectivos anteriores, no son superiores en los costos y riesgos asociados con este procedimiento en comparación con la incidencia global y clínicamente significativa de ICI. Los niños sin ninguno de los 8 factores de riesgo en esta predicción se encuentran en estado de bajo riesgo de ICI y sus condiciones pueden ser gestionadas con una estrecha observación ambulatoria.

No es recomendable la aplicación ciega de la norma a todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico menor de esta edad; dado que la cohorte de pacientes que participaron en este estudio se sometieron todos a una TC, por lo tanto se han seleccionado para los pacientes que fueron probablemente con mayor riesgo de ICI. Esta regla de decisión clínica debe utilizarse como una herramienta adicional para ayudar a orientar a los médicos que están estudiando la posibilidad de TC craneal en un niño con un traumatismo craneoencefálico menor.

La regla de decisión clínica obtenida en este estudio se basa en forma prospectiva sobre los datos recopilados, y es coherente con otros autores expertos que hacen referencia a este tema en otros consensos. En este estudio, el déficit sensorial, Glasgow inferior a 15, defecto palpable en el cráneo, cambio del estado mental, la edad menor de 2 años, y signos de fractura basilar de cráneo, se asociaron con mayor riesgo de ICI que otros signos o síntomas de preocupación, como LOC, amnesia, dolor de cabeza y vómitos.

Los resultados de un estudio realizado por Palchak et al mostraron que el estado mental y los signos de fractura de cráneo eran factores de alto riesgo para la lesión cerebral traumática en niños, pero diferían de este estudio en que la detección de un aumento del riesgo de la lesión cerebral traumática cuando está se asocia a vómitos. Haydel Shembeka llegó a la conclusión de que la TC debe ser indicada para el traumatismo craneoencefálico menor, si 1 de los siguientes 6 resultados estaban presentes: vómitos, dolor de cabeza postraumático, incautación de drogas o intoxicación por alcohol, déficit de memoria a corto plazo, o evidencia física de trauma por encima de las clavículas. Davis et al no encontraron una asociación entre LOC e ICI, pero las laceraciones del cuero cabelludo y los déficits neurológicos fueron indicadores estadísticamente significativos.

Del mismo modo, Falimirski et al llegaron a la conclusión de que LOC no era predictivo por si solo de lesiones significativas, y no es una indicación absoluta TC craneal. Al igual que este estudio, Greenes Schutzman encontraron que los pacientes menores de 2 años tienen un mayor riesgo de ICI, y que en el 48% las lesiones se ocultaban o eran asintomáticas. Varias características únicas para este grupo de edades pueden aumentar su probabilidad de ICI, con inclusión de mayor incidencia de fracturas de cráneo y aumento del riesgo de trauma no accidental. Se han publicado directrices por separado para niños de 2 años por la Academia Americana de Pediatría, y para los niños menores de 2 años por otros expertos autores de consensos. Estos datos son coherentes con las anteriores literaturas destacando un aumento del riesgo asociado con la edad menor de 2 años. Todos los pacientes que no cumplan los criterios de bajo riesgo (incluida la edad de 2 años) deberían someterse a la TC craneal.

Las reglas de decisión clínica que se usaban para el mejor apoyo para la adopción de predictores fueron: el tipo de caída, las convulsiones, la intoxicación con drogas o alcohol, lesiones en el cuero cabelludo y los hematomas, todos estos fueron estadísticamente significativo en el análisis univariado, pero no contribuyeron en el análisis multivariado.

Se ha tratado de desarrollar una delicada decisión normatizada para la detección de ICI en niños con traumatismo craneoencefálico menor, con y un Glasgow de 13 o más alto que se someten a TC, por medio de la utilización de datos históricos pertinentes, y los datos clínicos disponibles para la emergencia del departamento médico, incluidos los mecanismo de lesión. Los resultados de este estudio sugieren que la aplicación de la regla en centros como los que están en el estudio evitaría la TC en un 46,3% de todos los pacientes con trauma craneoencefálico menor.

La realización de una norma de este tipo requiere la validación y un estudio prospectivo posterior para medir la confiabilidad interobservador.

Algunos autores han recomendado control neurológico posterior a aquellos niños con TC positiva, para identificar a los niños con riesgo de secuelas a largo plazo, y que pueden beneficiarse con un tratamiento neuropsicológico y requieren de una mayor vigilancia ambulatoria.

En el futuro, otra neuroimagen funcional y pruebas psicométricas podrán sustituir a la TC para la evaluación del niño con trauma craneal menor.

Teniendo en cuenta el número de traumatismos craneales en los niños, este estudio podría afectar a la atención médica mediante la reducción de TC innecesarias. Una disminución en la frecuencia de TC craneal puede dar lugar a una disminución de la exposición a radiación, de los costos sanitarios, del uso de sedación con sus correspondientes riesgos y costos, así como la cantidad de tiempo que cada paciente gasta en el servicio de urgencias.

Comentario

Comparto la opinión de mis colegas acerca de la importancia de consensuar reglas de predicción para el pedido de TC en el traumatismo craneoencefálico menor en pediatría, por las mismas causas costo-beneficio ya citadas por ellos durante el desarrollo del trabajo. Si bien este estudio así como los citados, son de gran aporte, se deberían llevar a cabo más estudios prospectivos en otras poblaciones, para mayor validación externa del mismo. Además si junto a ello se utilizarían diferentes observadores en cada caso se le daría mayor aplicabilidad a una futura guía de predicción clínica.

Traducción y comentario objetivo: Dra. Mercedes Manjarin