Introducción

Algunos estudios recientes han comunicado que la anemia al ingreso es un indicador independiente de mortalidad intrahospitalaria o a corto plazo en pacientes con síndromes coronarios agudos. Por otro lado, existe muy poca información respecto de la repercusión pronóstica a largo plazo de la anemia luego del alta hospitalaria.

Además del sangrado durante la internación, la anemia se puede producir o empeorar durante la estadía hospitalaria aun en ausencia de hemorragia evidente. De este modo, muchos pacientes que sobreviven a un evento agudo son dados de alta con niveles de hemoglobina (Hb) inferiores a los de ingreso. Las consecuencias pronósticas de los cambios en las concentraciones de Hb en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) no han sido evaluadas.

El objetivo del presente estudio fue determinar en forma prospectiva el efecto de los cambios en los niveles de Hb durante la internación sobre la evolución a largo plazo en pacientes sobrevivientes de un IAM. De este modo, los autores evaluaron la relación entre la presencia y la gravedad de la anemia al ingreso o de aquella aparecida durante la internación, y la mortalidad a largo plazo y la insuficiencia cardíaca (IC) luego del alta hospitalaria.

Material y métodos

El grupo de estudio estuvo constituido por pacientes ingresados en un ensayo observacional y prospectivo diseñado para evaluar predictores de IC posteriores al infarto. Los criterios de inclusión abarcaron diagnóstico de IAM y alta de pacientes vivos. En todos los sujetos se evaluó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) antes del alta. Los criterios de exclusión abarcaron la presencia de neoplasias, enfermedades inflamatorias, cirugías o traumatismos dentro del mes previo al ingreso.

La concentración de Hb se determinó al ingreso y a las 24, 48 y 72 horas. Luego se evaluaron los niveles de acuerdo con el criterio del médico tratante. Para los fines de este análisis se utilizaron los siguientes valores: Hb al ingreso, nadir de Hb (el menor nivel de Hb durante la internación) y Hb al alta.

Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad por todas las causas y la aparición de IC, definida por la reinternación para su tratamiento.

Resultados

La población de estudio estuvo compuesta por 1 390 participantes. En general, los pacientes con niveles más bajos de Hb fueron de mayor edad, tuvieron mayor probabilidad de ser mujeres y mostraron mayor nivel inicial de creatinina; también tuvieron mayor probabilidad de presentar antecedentes de diabetes e hipertensión arterial y menor probabilidad de mostrar historia de tabaquismo e IAM con elevación del segmento ST. Asimismo, presentaron con mayor frecuencia frecuencia cardíaca más elevada, mayor clase Killip y menor FEVI. También tuvieron más posibilidades de ser sometidos a revascularización durante la internación y recibir tratamiento trombolítico y con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (Hb menor de 13 g/dl en hombres y menor de 12 g/dl en mujeres), el 17.8% de los participantes (248 pacientes) presentó anemia al ingreso. Durante la internación se produjo hemorragia mayor y menor en 3.7% y 9.7% de los pacientes, respectivamente. La mediana de la concentración nadir de Hb fue de 1.3 g/dl inferior respecto del valor de inicio, y el número de pacientes con anemia se incrementó a 667 (48.0%). Al alta, los valores de Hb fueron significativamente mayores respecto de los valores nadir y el número de pacientes con anemia disminuyó a 502 (36.1%).

Mediante el análisis de regresión logística multivariable se identificaron varios predictores de reducción en las concentraciones de Hb, incluida la disminución de la estimación de la tasa de filtrado glomerular (eGFR [estimates of the glomerular filtration rate]), el tratamiento trombolítico, la angioplastia coronaria, diabetes y la clase Killip mayor de I al ingreso.

La mediana del seguimiento fue de 24 meses. Durante este período murieron 157 pacientes. Se observó una relación inversa no ajustada entre la Hb basal y la mortalidad luego del alta. Sin embargo, el efecto de la Hb inicial sobre la mortalidad observada en el análisis crudo se atenuó marcadamente al ajustar por las otras variables clínicas y por la FEVI.

Por otro lado, en el modelo multivariado, al ajustar por otros predictores clínicos potenciales de mortalidad y por la FE, se observó una asociación independiente directa y significativa entre la disminución de la Hb durante la internación y la mortalidad luego del alta. Además, se verificó una relación inversa y estrecha entre el nadir de la Hb y la mortalidad luego del alta. La utilización de la Hb posterior al alta en el mismo modelo arrojó resultados similares.

Se observó un incremento gradual en el riesgo asociado con la disminución en el nadir de la Hb tanto en pacientes con FE reducida como preservada. Se verificaron resultados similares en pacientes con eGFR normal o levemente deteriorada y en aquellos con eGFR moderada a gravemente deteriorada.

Durante el seguimiento de 2 años, 150 pacientes fueron internados para el tratamiento de la IC. A los 2 años, la supervivencia libre de insuficiencia fue de 79.3%, 87.8%, 92.6% y 94.3% en el primero, segundo, tercero y cuarto cuartilo de Hb, respectivamente. Luego de ajustar por las variables clínicas y por la FE, en comparación con los pacientes en el cuartilo superior del nadir de Hb, el hazard ratio (HR) ajustado para IC aumentó progresivamente con el menor cuartilo del nadir de Hb. La incidencia de IAM recurrente no fue significativamente diferente entre los cuartilos de nadir de Hb.

El 6.1% (85) de los pacientes recibió trasfusiones durante la internación. Todos los sujetos que las recibieron se encontraban en el cuartilo más bajo del nadir de Hb y 67 (79%) de ellos permanecieron en este cuartilo luego de recibir la transfusión. Además, los sujetos en este cuartilo fueron reclasificados en 2 grupos de acuerdo a si recibieron trasfusiones o no. En comparación con los pacientes en el nadir superior, el HR ajustado para mortalidad fue de 3.0 para los participantes en el cuartilo más bajo que recibieron transfusiones y 2.2 para aquellos en el mismo cuartilo que no las recibieron.

Discusión

En el presente estudio prospectivo de pacientes que sobrevivieron a un IAM se observó una asociación inversa entre la anemia aparecida durante la internación y al alta y la evolución adversa a largo plazo. La menor concentración de Hb durante la internación estuvo más estrechamente asociada con evolución adversa y permaneció como predictor independiente de mortalidad a largo plazo luego de ajustar por múltiples variables clínicas y por la FE.

Se observó un incremento destacable en la prevalencia de anemia durante la internación. Además de la hemorragia, otros mecanismos pueden contribuir con la aparición de este trastorno o con el deterioro en la capacidad de los pacientes de recuperarse de una pérdida aguda. En los sujetos que presentaron anemia se observó mayor frecuencia de congestión, lo que sugiere que la hemodilución podría contribuir a la anemia. Además, la respuesta inflamatoria que acompaña al IAM y persiste por varias semanas, con exceso de citoquinas, puede suprimir la eritropoyesis y deteriorar la absorción intestinal de hierro. Por último, el bajo nivel basal de Hb se asoció con una eGFR reducida, mientras que el eGFR inicial correspondiente a un estadio III o IV de enfermedad renal crónica fue un fuerte predictor de reducción en el nivel de Hb.

A pesar de que la disminución en los niveles de Hb en general se consideran en el contexto del riesgo agudo asociado con el sangrado, los resultados de este análisis demostraron que la repercusión pronóstica del deterioro de la anemia y del bajo nivel de Hb que se producen frecuentemente durante el curso de la internación se extiende más allá de la fase temprana del IAM y es un predictor importante de evolución posterior en pacientes que sobreviven al evento agudo. La asociación gradual entre el nadir de Hb y la Hb previa al alta y la mortalidad e IC sugieren que las concentraciones bajas de Hb pueden estar causalmente relacionadas con evolución adversa.

Varios mecanismos pueden explicar la asociación entre anemia y mortalidad e IC luego del alta. La respuesta adaptativa a la anemia puede llevar a dilatación ventricular y remodelamiento excéntrico, que ejercería efectos deletéreos sobre el miocardio, incluidos el aumento del consumo de oxígeno, incremento del estrés parietal diastólico, fibrosis intersticial y pérdida acelerada de miocitos. Además, los pacientes que presentan anemia durante la fase aguda del infarto probablemente exhiban mayor activación neurohormonal, que puede persistir si la anemia no se corrige. Uno de los mecanismos más importantes que conducen a la producción tardía de IC y muerte en pacientes sobrevivientes de IAM es el remodelamiento ventricular progresivo, que está estrechamente vinculado con el grado de activación neurohormonal. Es importante mencionar que los pacientes con FE conservada también mostraron incremento del riesgo de muerte con la disminución de los niveles de Hb.

La anemia es una condición comórbida en la IC y se asocia con mala evolución clínica, incluso con menor tolerancia al ejercicio, internaciones recurrentes e incremento en la mortalidad. La asociación entre anemia en la fase aguda del IAM con internaciones futuras para el tratamiento de la IC sugiere que la anemia puede promover la aparición de esta insuficiencia luego de la lesión cardíaca aguda.

Algunos estudios previos comunicaron resultados contradictorios respecto de los efectos de la transfusión sobre la mortalidad a los 30 días en pacientes con síndromes coronarios agudos. En el presente estudio, la anemia aparecida durante la internación y al alta se asoció con un incremento destacable en la mortalidad luego del alta. Además, el 79% de los pacientes que recibieron transfusiones permanecieron en el cuartilo inferior de Hb al alta y, de este modo, en riesgo de mortalidad a largo plazo. En opinión de los autores, estos resultados enfatizan la necesidad de examinar el efecto de las trasfusiones en el contexto de la evolución a largo plazo y los niveles de Hb alcanzados luego de la transfusión.

Conclusiones

Los datos de este estudio sugieren que la anemia aparecida durante la internación y el alta es un predictor de mortalidad e IC a largo plazo en pacientes que sobrevivieron a un IAM y brinda más información pronóstica que la provista por los factores reconocidos de riesgo y el grado de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Según los autores, la concentración nadir de Hb parece ser el mejor predictor de evolución a largo plazo.