Introducción

En pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2) el control intensivo de la glucemia previene complicaciones microvasculares; sin embargo, la relación entre hiperglucemia crónica y enfermedad macrovascular es menos clara, si bien existe información proveniente de estudios observacionales que sugiere una conexión con la enfermedad cardiovascular. Algunos estudios comunicaron que las intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico pueden retardar el inicio de la DBT2 en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG). Los sujetos con DBT2 dados de alta luego de un evento isquémico agudo tienen un riesgo elevado de reinternación. Son escasos los estudios sobre intervención multifactorial contra los factores de riesgo cardiovascular en esos pacientes, si bien algunos realizados en grupos con rehabilitación cardíaca intensificada (RCI) enfatizaron la necesidad de una estrategia agresiva. Del 20% al 30% de los pacientes elegibles para RCI tienen DBT2. Existe poca información referente al beneficio de la RCI en sujetos con metabolismo de la glucosa alterado (MGA).

El objetivo del DANish StUdy (DANSUK), que se basó en la alteración del metabolismo de la glucosa en pacientes bajo rehabilitación cardíaca, fue evaluar el efecto de una intervención multifactorial intensificada dirigida no sólo a la modificación del comportamiento sino también a un control estricto de los factores de riesgo mediante tratamiento farmacológico sistemático e intensivo en una gran variedad de pacientes con MGA. El objetivo primario fue evaluar si una estrategia integrada de tratamiento produciría un mejor control glucémico evaluado mediante la diferencia en la HbA1c en comparación con el control habitual (CH). Los objetivos secundarios fueron diferencias en la presión arterial, control lipídico, capacidad de esfuerzo y otras modificaciones en el estilo de vida.

Material y métodos

El estudio DANSUK fue un subestudio del estudio mayor DANREHAB, en el cual 770 pacientes fueron aleatorizados durante un período de 3 años a RCI hospitalaria o CH. Durante el último año de inclusión se diseñó el DANSUK con el objetivo del control glucémico y la intervención sobre los factores de riesgo en pacientes con DBT2 o ATG. La pesquisa se orientó a sujetos internados por cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva o pacientes de alto riesgo cardiovascular con al menos 3 factores de riesgo clásicos; el período de inclusión abarcó desde marzo de 2002 a marzo de 2003. Los criterios de exclusión fueron la presencia de enfermedad no cardiovascular grave, clase funcional IV, pacientes inestables en espera de revascularización, abuso severo de alcohol y sedantes y demencia. La población de estudio estuvo constituida por 201 pacientes que fueron asignados en forma aleatoria a recibir CH de acuerdo a las normas internacionales o RCI. La prevalencia de DBT2 al ingreso fue 21%. Luego de 3 meses de seguimiento todos los pacientes sin antecedentes de DBT2 realizaron una prueba de tolerancia oral a la glucosa. La proporción de participantes posteriormente clasificados con un nuevo diagnóstico de DBT2 (13%) y ATG (18%) fue similar en los 2 grupos.

Los pacientes asignados a CH fueron tratados en forma convencional. De acuerdo a la iniciativa del médico en el momento del alta eran enviados a sesiones de actividad física, para dejar de fumar y se les brindaba consejos con respecto a la alimentación.

En cuanto a los asignados a RCI, las primeras 6 semanas del programa estuvieron integradas por información para educar a los pacientes, ejercicios físicos supervisados, consejos nutricionales y lecciones de cocina, cese del tabaquismo, apoyo psicosocial, tratamientos farmacológicos y de los factores de riesgo. Los participantes fueron tratados por un equipo de médicos y enfermeras especializados en medicina interna y cardiología. Las 6 semanas de ejercicio supervisado consistieron en 90 minutos de ejercitación 2 veces a la semana a una intensidad del 60% al 85% de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada en la ergometría inicial. El plan de ejercicios fue especialmente individualizado para cada paciente. El programa de RCI duró 12 meses.

Se incluyó un módulo de diabetes que fue una parte integrada del programa de RCI, en el cual además del consejo individual con respecto a la medición de la presión, utilización de hipoglucemiantes orales y ajuste en la dosis de insulina, se brindaron 3 sesiones de aprendizaje interactivo de 150 minutos cada una con información abundante en cuanto a principios de autoayuda, incluido reconocimiento de síntomas de insuficiencia arterial periférica, neuropatía diabética, nefropatia y retinopatía. Las metas de tratamiento fueron: HbA1c menor de 6.5%, glucemia en ayunas entre 4 y 7 mmol/l, glucemia posprandial entre 4 y 8 mmol/l, colesterol menor de 4.5 mmol/l, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) menor de 2.5 mmol/l, triglicéridos inferiores a 1.7 mmol/dl y colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) mayor de 1.1 mmol/l. La presión arterial debería mantenerse en menos de 130/80 mm Hg (en caso de albuminuria, inferior a 120/70 mm Hg). El nivel óptimo de actividad física diaria fue de al menos 30 minutos. El tratamiento farmacológico fue fundamental en este grupo y se basó en una estrategia por etapas.

El nivel umbral de hiperinsulinemia se estableció en 51 pmol/l o mayor, y el del Homeostasis model assessment (HOMA), mayor de 1.76. El HOMA de resistencia a la insulina se calculó como el valor de insulina en ayunas (µU/ml) multiplicado por la glucemia en ayunas (mmol/l) dividido por 22.5.

Resultados

La asignación aleatoria estuvo bien balanceada, sin diferencias estadísticas basales entre los dos grupos. El promedio de edad fue 63.9 ± 10.4 años y el 35% de los participantes fueron mujeres. Los pacientes con DBT2 en el grupo RCI consiguieron un descenso significativamente mayor en la HbA1c, en la glucemia en ayunas y en la presión arterial que aquellos en el grupo CH. Al final del estudio los pacientes con DBT2 en el grupo RCI recibieron un tratamiento farmacológico más intenso que los del grupo CH. En el primer grupo se utilizaron más inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y metformina que otras drogas y más pacientes recibieron 2 o más fármacos antihipertensivos en comparación con el otro grupo. No se observaron diferencias entre los grupos respecto de los episodios de hipoglucemia. No hubo diferencias significativas entre ambos en cuanto a los niveles de colesterol total, LDLc, HDLc, triglicéridos, índice de masa corporal, circunferencia abdominal o en el número de ex fumadores, si bien el porcentaje de cambio entre el ingreso y el seguimiento fue significativamente mayor en el grupo RCI para diversas variables.

Discusión

En este estudio, el abordaje multifactorial intensificado contra los factores de riesgo en pacientes cardíacos con DBT2 produjo una mejoría significativa en el control glucémico y en la presión arterial. No se observaron diferencias significativas respecto del grupo CH en términos de tabaquismo, peso corporal y control lipídico. El promedio de HbA1c al ingreso para pacientes con DBT2 conocida fue 7.35% ± 1.1%, lo que hace a esos sujetos relativamente bien regulados en comparación con pacientes incluidos en otros estudios en donde el nivel promedio basal de HbA1c fue de aproximadamente 9%.

En este estudio cerca de dos tercios de los sujetos con DBT2 en el grupo RCI alcanzaron el objetivo del tratamiento glucémico de HbA1c menor de 6.5%.

Esta investigación demostró que si bien los valores basales fueron similares a los obtenidos al final de estudio en otras investigaciones, es posible inducir una mejoría mayor.

La presión arterial basal en pacientes con MGA estuvo bien regulada en comparación con otros estudios. No obstante en el grupo RCI se obtuvo una mayor reducción de la presión arterial en pacientes con DBT2 respecto de aquellos asignados a CH. Si bien se observó una mejoría significativa desde el ingreso, la presión arterial y el perfil lipídico no presentaron diferencias significativas en comparación con el grupo CH durante el seguimiento en los pacientes con ATG. La capacidad de esfuerzo de los sujetos con ATG mejoró significativamente comparada con la del grupo CH, pero el tamaño de la población con ATG fue demasiado pequeño como para observar diferencias significativas con la medicación.

En este estudio no fue posible evaluar cuál de los componentes de este programa fue más importante. La administración de drogas en forma preventiva como los IECA/BRA y metformina fue diferente en los dos grupos, pero el incremento en el consumo en ambos se puede explicar por la publicación de otros estudios durante el período de investigación del DANSUK. En grupos de pacientes con DBT2 tratados en forma intensiva es más frecuente el aumento en el peso que en grupos de cuidado habitual. El hecho de que se alcanzó un mejor control glucémico en este estudio sin un incremento del peso enfatiza el éxito de este programa integrado.
Este es uno de los primeros estudios aleatorizados que evaluó la RCI en pacientes con MGA con alto riesgo de eventos cardiovasculares futuros. Basada en evidencia actual, la mejoría observada en el control glucémico y tensional se puede trasladar a reducciones en las futuras complicaciones cardiovasculares y de la diabetes en esos pacientes.

Conclusiones

El estudio DANSUK demostró que la RCI desempeña un importante papel en pacientes correctamente tratados con DBT2 o ATG. Esto extiende las observaciones previas en sujetos con DBT2 sin enfermedad cardíaca y enfatiza la importancia de un módulo de diabetes integrado en los futuros grupos de RCI.