El ibuprofeno es una droga antiflamatoria no esteroide (AINES), derivada del ácido propiónico. Se utiliza extensivamente en los niños para el control del dolor y la fiebre. Su mecanismo de acción es la inhibición de la producción de prostaglandinas, bloqueando las enzimas cicloxigenasas conocidas como COX-1 y COX-2, desviando así el metabolismo del ácido araquidónico, hacia el camino de la 5 lipoxigenasa, y así generando como resultando una producción creciente de leucotrienos.

Las reacciones de la hipersensibilidad a AINES se clasifican de acuerdo al tipo de manifestación clínica, y se divide en dos grandes grupos. El primer grupo abarca una reacción cruzada, específicamente inhibiendo la actividad de la COX, actividad relacionada con los síndromes clínicos. Estos síndromes abarcan el espectro de la “tríada clásica de la aspirina”, desde un cuadro respiratorio a la urticaria y/o al angioedema, que son más comunes en adultos y niños con urticaria crónica, pero también ha sido documentado en niños y adultos sanos. El segundo grupo de la clasificación abarca aspectos droga-específicos, muy probablemente inmunológicos mediados de la reacción inmunológica retrasada  de tipo celular y la forma anafiláctica mediada por inmunoglobulina E.

La verdadera incidencia de las reacciones de hipersensibilidad en niños es desconocida y muy probablemente presenta una marcada variación genética en las distintas poblaciones. Sin embargo, hay una creciente incidencia de reacción cruzada en niños con alergia respiratoria. Las manifestaciones de la hipersensibilidad a AINES más frecuentes en niños son el angioedema y la urticaria, pero los síntomas respiratorios también pueden aparecer.

Los pacientes con urticaria crónica pueden tener exacerbaciones de sus síntomas  después de la exposición a AINES; de hecho se ha reportado en algunos casos, que la intolerancia a AINES puede preceder al inicio de la urticaria crónica. Sin embargo, la mayoría de tales reacciones se confinan a síntomas como el angioedema facial y la exacerbación de la urticaria, y en la mayoría de los niños con urticaria crónica pueden tolerar con seguridad las dosis recomendadas de paracetamol.

Aquí divulgamos el caso de un muchacho joven nacido en Singapur, que presentó una reacción anafiláctica severa después de la ingestión de ibuprofeno.

Caso reportado:

Paciente de 12 años de edad nacido en Singapur. Presentaba un antecedente significativo de urticaria y angioedema recurrente desde sus 5 años, con una frecuencia de 1 a 2 crisis de  urticaria/angioedema por mes. Estos episodios fueron en general provocados por ciertos alimentos que actuaban como disparadores; entre ellos se incluía el huevo, el ejercicio y la ingestión de acetominofeno. Este paciente había recibido huevos y acetominofeno sin problemas evidentes antes del inicio de estos episodios.

En tres episodios separados a los 6, 8 y 12 años de edad, con empeoramiento de los síntomas una hora postingestión del paracetamol. El niño también había tomado ibuprofeno en algunas ocasiones con similar respuesta, pero en este episodio presentó un cuadro más severo de angioedema periorbital bilateral, esto sucedió aproximadamente 1 hora después de la ingestión.

Además, el paciente había presentado rinitis alérgica persistente desde los 2 años de edad la cuál fue tratada en varias ocasiones con corticoides tópicos en forma intermitente. No había historia anterior de antecedentes respiratorios, ni antecedentes familiares significativos de alergia, hipersensibilidad  a la droga o de enfermedad autoinmune.

El paciente se presentó en un departamento de emergencia de un hospital con fiebre y tos de 1 día de evolución después de haber recibido una dosis de 150 mg de ibuprofeno (5 mg/Kg.), que fue indicado por su médico de cabecera. Este desarrolló un rash generalizado, angioedema facial y respiración superficial a la hora de la ingestión.

El paciente se presentó con taquipnea, con una frecuencia respiratoria de 54 respiraciones por minuto, una saturación de oxígeno del 89%, bradicardia (ritmo cardíaco alrededor de 40 a 60 latidos por minuto) e hipotensión (TA 60/40 mmhg). Otros hallazgos al examen físico fueron urticaria, y angioedema periorbital y perioral.

Se comenzó de inmediato con medidas terapéuticas de resucitación y se estabilizaron los signos vitales después del pasaje endovenoso de adrenalina, hidrocortisona, fluidos en bolos, nebulizaciones con salbutamol, y el aporte de oxígeno suplementario. Luego transfirieron al paciente a UCI para su posterior manejo, el cual evolucionó sin progreso subsiguiente de los síntomas.

Los resultados de las investigaciones para el estudio de la urticaria crónica se encontraron dentro de parámetros normales, incluyendo eritrosedimentación, función renal y hepática, c3 y c4, serología para micoplasma, y niveles de autoanticuerpos.

El resultado del parasitológico fue negativo y el nivel de la inmunoglobulina E fue de 1140 IU/L.

Se realizó el test de exposición dérmica a alérgenos alimentarios, aeroalergenos e ibuprofeno mientras el paciente se encontró internado. Para dicho test fue utilizado el jarabe de ibuprofeno que había sido consumido por el paciente. La prueba fue positiva para alergenos ambientales y negativa para el ibuprofeno. Su función pulmonar fue normal.

Se diagnosticó una reacción anafiláctica aguda por ibuprofeno, en un niño con reacción cruzada para AINES y acetaminofeno. La prueba oral de la provocación con un inhibidor selectivo COX-2 está actualmente siendo considerada.

Discusión

Aquí hemos descrito un caso de una reacción anafiláctica severa al ibuprofeno, en un niño con antecedentes de episodios de urticaria y angioedema recurrentes, rinitis alérgica persistente, y otras reacciones previas al ibuprofeno y al paracetamol. El acetaminofeno, es el antipirético más usado en los niños a nivel mundial, el mismo no interfiere con la COX-1 y la COX-2 periféricas, pero su el efecto antipirético es constante con una actividad a nivel del sistema nervioso central mediando la actividad de la COX-3, esto se observó solamente en el cerebro y en la médula espinal.

Así, aunque paracetamol no tiene casi ningún efecto antiinflamatorio, a altas dosis es un inhibidor de síntesis de la prostaglandina, similar a la aspirina y los AINES.

Nuestro paciente presentó con una reacción anafiláctica severa incluyendo la hipotensión, dificultad respiratoria, y síntomas cutáneos; requiriendo intervención del departamento de emergencias luego de una dosis de ibuprofeno (5 mg/Kg.).

Esto ocurrió sobre la base de un paciente que previamente presentó reacciones cutáneas aisladas por ibuprofeno y paracetamol. Como antecedentes alérgicos relevantes el paciente presentaba rinitis alérgica y urticaria recurrente. Aunque la atopía no se considera un factor de riesgo para la mayoría de las reacciones alérgicas a drogas, la hipersensibilidad a AINES parece estar directamente relacionado con atopía y enfermedad alérgica.

El hecho de presentar una enfermedad autoimmune se considera un factor de riesgo adicional. Se ha reportado una reacción anafiláctica por ibuprofeno como la primera manifestación de lupus eritematoso sistémico en una adolescente. Este paciente tenía antecedentes de historia recurrente de urticaria idiopática, la misma también responde a un mecanismo autoinmune. De este modo los pacientes que presentan reacciones severas por AINES pueden necesitar ser estudiados para descartar enfermedades autoimmunes.

Una reacción de hipersensibilidad cruzada entre AINES y paracetamol parecería ser  la explicación para interpretar al paciente planteado.

Los autores han notado que las reacciones de hipersensibilidad cruzadas son más comunes que las previamente reportadas, especialmente en niños asiáticos que presentaron antecedentes de angioedema facial y urticaria. Además observaron que la mayoría de estos niños (sobretodo menores de 6 años) presentaban hipersensibilidad cruzada con paracetamol.

Los autores han postulado que esta población podría ser más susceptible a la inhibición de las prostaglandinas, y que algunos marcadores genéticos podrían servir en un futuro para identificar la necesidad de realizar un test de provocación oral. Serían una alternativa terapéutica para los niños mayores las drogas con selectividad por COX-2.

Conclusiones:
 
Hay muchas facetas en las reacciones de hipersensibilidad a AINES, y en pacientes con urticaria crónica o recurrente idiopática, y aquellos con enfermedad atópica que representan grupos de alto riesgo. Reacciones leves de hipersensibilidad a acetaminofeno y/o ibuprofeno pueden preceder a reacciones adversas más severas. El uso continuo de AINES en pacientes con reacciones de hipersensibilidad previas puede resultar en un incremento las respuestas sistémicas incluyendo reacciones anafilácticas.

Comentario:

La asociación encontrada en el caso presentado ya fue reportada previamente por otros autores, lo que podría ser corroborado en un futuro por un trabajo de investigación más extenso al respecto. En otros artículos se refuerza mucho la vinculación entre el ibuprofeno y ciertas reacciones alérgicas, como efecto adverso del primero.

Además no debemos olvidar su posible asociación con enfermedades autoinmunes y las reacciones cruzadas con el paracetamol; y así tener en cuenta que el antecedente de reacciones alérgicas tanto para paracetamol como para ibuprofeno podrían plantearnos la posibilidad de usar otras alternativas terapéuticas ante el dolor y la fiebre en la infancia, por lo menos hasta lograr nuevas evidencias científicas sobre el tema.