Presentación del caso clínico
Una mujer de 55 años, menopáusica desde hacía 5 años, consulta acerca de la osteoporosis ya que su madre tuvo una fractura de cadera a los 70 años. La paciente no tiene antecedente de fracturas y nunca recibió corticosteroides. No fuma pero bebe dos vasos de vino por día. Peso: 48 kg; talla: 1,6 m; índice de masa corporal 19,2. Densitometría ósea vertebral: T score -1,7; cuello femoral: T score -1,5. Estos hallazgos coinciden con osteopenia. ¿Cuál es su consejo?
El problema clínico
Es bien conocido que en los ancianos las fracturas se asocian con fragilidad ósea, pero hasta el advenimiento de la densitometría ósea la evaluación no era estandarizada. La densidad mineral ósea (DMO), expresada en g/cm2, es mejor predictor de fracturas que lo que es la presión arterial para el accidente cerebrovascular, con un riesgo relativo de fractura de cadera de 2,6 cada 1 DS (desviación estándar) de descenso de la DMO en la cadera. Similar a la relación entre la presión arterial y el riesgo de accidente cerebrovascular, la relación entre la DMO y el riesgo de fractura es continua, sin un valor de corte que permita definir el estado patológico. Según el grupo de investigadores de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis se define como un T score de -2,5 o menor (por ej., una DMO 2,5 DS o más, por debajo del valor medio normal en adultos jóvenes), y la osteopenia como un T score superior a -2,5 pero inferior a -1,0.
DMO: densidad mineral ósea; CMO: contenido mineral óseo
Se ha cuestionado el valor utilizado para identificar a las mujeres con osteopenia, pero la osteopenia es análoga a la prehipertensión, la intolerancia a los hidratos de carbono y la hipercolesterolemia limítrofe, para definir el grupo en riesgo intermedio con algún margen de incertidumbre. Aunque el riesgo de fractura es mayor en los pacientes con osteoporosis que entre los pacientes con osteopenia, la existencia de un número tan elevado de personas con osteopenia en todo el mundo significa que este grupo representa una parte importante de la población con riesgo de fractura. Por ejemplo, el National Osteoporosis Risk Assessment Study, el cual incorporó 149.524 mujeres posmenopáusicas de raza blanca, reclutadas de los consultorios de atención primaria a las que se hizo un seguimiento de 1 año, hubo muchas más mujeres con osteopenia que con osteoporosis (39% vs. 6%) de manera que el número de fracturas observadas fue mayor entre las mujeres con osteopenia.
Estrategias y evidencia
El dilema clínico que surge ante la presencia de osteopenia se debe a las pruebas de DMO indicadas para pacientes que no tienen una indicación obvia para el tratamiento de osteoporosis, como sería una fractura vertebral clínicamente evidente. Este problema puede minimizarse siguiendo las recomendaciones para el screening de osteoporosis (pruebas en personas mayores de 65 años, sujetos que tienen factores de riesgo de pérdida ósea o de caídas). Este screening ayuda a identificar a la población de pacientes cuyo riesgo de fractura es suficientemente elevado para que el tratamiento sea una opción costo efectiva, una consideración importante, dado el gran número de personas con osteopenia. También se ha recomendado fijar la atención en el límite osteopénico inferior (por ej., usando un T score menor de -2,0 para identificar a aquellos en riesgo, como se hace en muchos trabajos clínicos, en vez de utilizar el T score menor de -2,5, el valor de corte para el diagnóstico de osteoporosis).
Aunque este abordaje identificaría un porcentaje mayor de población en riesgo, también permitiría la evaluación y el tratamiento de más personas con riesgo bajo de fractura. La predicción efectiva de fractura puede mejorarse, sin embargo, combinando las mediciones de la DMO con los factores de riesgo clínicos. En 2004, un grupo de trabajo de la OMS definió un conjunto de factores de riesgo clínicos de fácil evaluación en atención primaria que podrían pronosticar el riesgo de fracturas (independientemente de la DMO) en ambos sexos, varios grupos étnicos y varias regiones geográficas.
Combinando los datos de los grandes estudios de cohorte con sujetos de la comunidad (60.161 sujetos seguidos durante 254.582 personas año, con 5.563 fracturas observadas) el grupo identificó una cantidad importante de factores de riesgo clínicos. Se han desarrollado algoritmos que incorporan esos factores de riesgos junto con las mediciones de la DMO y la edad para calcular las probabilidades absolutas a los 10 años de sufrir una fractura en mujeres de raza blanca y no blanca y hombres en Estados Unidos.
Pruebas adicionales
Las pruebas adicionales pueden ayudar a identificar a los pacientes con osteopenia que tienen aumentado el riesgo de fractura comparados con otros valores similares de DMO.
Evaluación de las fracturas vertebrales
El único predictor seguro de fracturas es una fractura osteoporótica previa, pero las fracturas vertebrales pueden no tener expresión clínica. En pacientes asintomáticos con osteopenia, la radiografía es una herramienta útil para descubrir fracturas vertebrales que pasaron desapercibidas. Dado su costo y la exposición a la radiación, una buena alternativa es la evaluación de la fractura vertebral con absortometría de rayos X de energía dual, la cual es más barata y requiere menos radiación. Este estudio ofrece imágenes de la columna vertebral lateral y requiere una máquina con una capacidad más nueva, un software especial y técnicos entrenados.
Se calcula que la sensibilidad y la especificidad de la evaluación de la fractura vertebral mediante la detección de fracturas moderadas o graves, con radiografías de la columna vertebral utilizadas como estándar de oro, es del 87 al 93% y del 93 al 95%, respectivamente. Por lo tanto, la absortometría de rayos X de energía dual combinada con la evaluación de la fractura vertebral puede ser una manera relativamente costo efectiva de identificar fracturas vertebrales no diagnosticadas en su momento, en pacientes con osteopenia asintomáticas.
Marcadores del recambio óseo
Otra opción para identificar a los pacientes con osteopenia que tienen una pérdida ósea acelerada es la medición de los marcadores bioquímicos de intercambio óseo, dado que la resorción y la formación de hueso son procesos correlacionados, se pueden utilizar los marcadores de la resorción (telopéptidos del colágeno tipo I C-terminal y N-terminal, en orina o suero) y de la formación (fosfatasa alcalina específica ósea, osteocalcina, propéptido de colágeno tipo I N-terminal) para evaluar el índice de remodelación ósea.
En los estudios de población, el recambio óseo aumentado se asocia con mayor riesgo de fractura, independientemente de la DMO, y con una mayor posibilidad de pérdida acelerada de hueso. Sin embargo, dicen los autores, la utilidad de los marcadores de recambio óseo para mejorar la capacidad de predicción del riesgo de fractura en cada paciente se ve alterada por la variabilidad biológica y de los análisis; en la actualidad, no se puede recomendar el uso sistemático de esos marcadores en la evaluación de pacientes con osteopenia.
Otras pruebas de laboratorio en pacientes con osteopenia deben basarse en el criterio clínico. En algunos casos, es necesario contar con los niveles séricos de calcio y fósforo y hacer pruebas de función renal y hepática como así la medir la hormona estimulante del tiroides, para identificar a las mujeres con hipertiroidismo subclínico. Algunos médicos realizan evaluaciones de laboratorio más agresivas en pacientes con valores de DMO de 2 DS o más por debajo del valor medio para mujeres de la misma edad. Dado que ahora se sabe que la deficiencia de vitamina D (un nivel de 25-hidroxivitamina D inferior a 15 ng/mL) y la insuficiencia (menos de 25 a 30 ng/mL) son comunes en las mujeres posmenopáusicas y pueden contribuir con la pérdida ósea, deben medirse los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D mediante un método seguro. La deficiencia de vitamina D debe ser tratada antes de iniciar el tratamiento farmacológico.
Observación versus intervención farmacológica
Luego de excluir las causas secundarias posibles de pérdida ósea, el médico debe decidir si recomienda modificaciones en el estilo de vida y luego vuelve a evaluar la DMO en la siguiente visita, realizada 1 a 3 años después, o inicia un tratamiento farmacológico, además de las modificaciones del estilo de vida.
(*) Aunque algunos especialistas han aconsejado dosis superiores de vitamina D por los posibles beneficios no esqueléticos (prevención del cáncer) la eficacia y la seguridad a largo plazo de las dosis más elevadas sigue sin establecerse. Dependiendo de la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D, las dosis superiores de vitamina D pueden ser necesaria para completar el almacenamiento de vitamina D
Un metaanálisis de 15 estudios mostró una mejoría leve pero significativa de la tasa de fracturas vertebrales, luego del uso de 1.200 a 1500 mg de calcio, pero no de las fracturas de otros sitios. Del mismo modo, otro metaanálisis de 25 trabajos en mujeres posmenopáusicas mostró que el suplemento de vitamina D (300 a 2.000 UI diarias) redujo el riesgo de fracturas vertebrales, con una tendencia a la reducción de las fracturas no vertebrales, aunque los estudios analizados eran heterogéneos. Los últimos resultados de la Women’s Health Initiative en mujeres posmenopáusicas con consumo basal de calcio y vitamina D de aproximadamente 1.150 mg y 350 UI por día, respectivamente, mostró que, comparado con el placebo, hubo un pequeño
pero significativo aumento de la DMO en la cadera (1,06%) comparado con el placebo, pero sin efecto significativo sobre la fractura de cadera y el riesgo aumentado de cálculos renales. Sin embargo, dicen, dado que el consumo medio de calcio y de vitamina D en el grupo placebo estuvo cerca de los límites recomendados, esos datos no contradicen la recomendaciones actuales sobre el consumo de calcio y vitamina D.
El ejercicio con pesas también es recomendado para la prevención de la osteoporosis. Los ejercicios de resistencia producen un pequeño aumento de la DMO en la columna vertebral, con resultados variables en la DMO de la cadera. Otros investigadores hallaron beneficios pequeños pero significativos de las caminatas de 90 a 280 minutos por semana, sobre la DMO de la columna pero no del fémur.
Tratamiento farmacológico
La Food and Drug Administration ha aprobado algunos fármacos para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica, como los bifosfonatos (alendronato, risedronato e ibandronato), un modulador del receptor de estrógeno (raloxifeno) y un estrógeno oral o transdérmico. Todos estos agentes atenúan la pérdida de hueso, pero no hay suficientes datos sobre su eficacia en la reducción del riesgo de fracturas en mujeres con osteopenia. Aunque la mayoría de los trabajos clínicos sobre la evolución de las fracturas han estudiado mujeres con T scores de -2,0 o menos, o mujeres con prevalencia de fracturas vertebrales, 32 de 35 trabajos con raloxifeno y alendronato comprobaron una reducción de aproximadamente el 50% del riesgo de fracturas vertebrales, específicamente en mujeres con osteopenia. Sin embargo, los datos son conflictivos.
En general, es importante destacar que aún una reducción relativa del 50% del riesgo de fractura podría tener solo un efecto leve sobre el riesgo absoluto de fractura para la mayoría de las mujeres con osteopenia. Como ejemplo, los autores mencionan el caso de una mujer de 55 años con un T score de -1,5, en quien se espera que a los 10 años el tratamiento farmacológico reduzca el riesgo de fractura asociado con osteoporosis, de un 8 a un 4%, y esto no representa un uso costo efectivo de los recursos de salud.
Las decisiones que consideran la farmacoterapia deben tener en cuenta lo prolongado del tratamiento (en general, de 5 a 10 años y a veces, indefinidamente) y la importancia de su costos y posibles efectos colaterales. Ciertos factores de riesgo de fractura adicionales podrían requerir tratamiento farmacológico.
* Los datos específicos sobre la reducción del riesgo de fractura entre los pacientes con osteopenia solo están disponibles con alendronato y raloxifeno y solo limitado a la reducción de fracturas vertebrales. Estos medicamentos solo son apropiados en un subgrupo seleccionado de mujeres con osteopenia.
Ţ Una dosis de 35 mg/semana (o 5 mg/día) es la aprobada para la prevención de la
Osteoporosis, pero muchos médicos usan la dosis mayor aprobada para el tratamiento: 70 mg Por semana (o 10 mg/día), en pacientes con osteopenia.
Ŧ Sobre la base de los riesgos asociados con su uso, la estrogenoterapia posmenopáusica no es recomendada en la actualidad como tratamiento de primera línea para reducir el riesgo de osteoporosis. Los estrógenos se administran junto con progestina en mujeres con útero intacto.
ACV: accidente cerebrovascular
Áreas de incertidumbre
Un tema importante no resuelto es la capacidad para distinguir a las mujeres con osteopenia en quienes está indicado el tratamiento farmacológico antirresorción ósea de aquellas en las que las intervenciones en el estilo de vida serían suficientes. Un área adicional dudosa es la importancia de la DMO en otros sitios diferentes de la cadera para evaluar el riesgo de fractura. La definición original de osteopenia dada por la OMS se basó en las mediciones de la DMO de la cadera en mujeres de raza blanca. A menudo, también se mide la DMO de la columna, ya que su evaluación puede dar como resultado una mejor detección de la pérdida de hueso precoz en las mujeres posmenopáusicas. Las discrepancias en la prevalencia aparente de osteopenia también surgen cuando las definiciones del T-score son extendidas para incluir las mediciones de la DMO realizadas mediante otras técnicas diferentes de la absortometría de rayos X de energía dual (por ej., ecografía o tomografía computarizada) en sitios esqueléticos periféricos o en pacientes que pertenecen a grupos minoritarios (no bien estudiados).
Aunque esta revisión se ocupa de mujeres posmenopáusicas con osteopenia, aun existen grandes dudas sobre el diagnóstico y el manejo de los hombres y las mujeres premenopáusicas con masa ósea baja. Debido a que el tamaño corporal influye sobre los valores de la DMO obtenidos por absortometría, y los valores son menores en las mujeres con huesos pequeños comparados con las mujeres de huesos grandes, es difícil interpretar los valores límites en una mujer pequeña. El lapso óptimo para obtener las mediciones del seguimiento de la DMO tampoco se ha establecido. Un Intervalo de 2 a 3 años suele ser razonable, pero algunos médicos recomiendan un intervalo más corto, de 1 año, en especial en pacientes con T score de -2,0 o menos, y que no reciben tratamiento farmacológico.
Guías
Las guías para la práctica clínica de la National Osteoporosis Foundation, la American Association of Clinical Endocrinologists y la North American Menopause Society han recomendado el tratamiento de las pacientes con osteoporosis y aquellas con una fractura, y se oponen al tratamiento de pacientes con DMO correspondientes a T score superiores a -1,0. Sin embargo, las recomendaciones para el manejo de la osteopenia son contradictorias. Por ejemplo, mientras la National Osteoporosis Foundation y la American Association of Clinical Endocrinologists recomiendan el tratamiento farmacológico en mujeres con T scores para la DMO de menos de -1,5 y factores de riesgo adicionales, la North American Menopause Society recomienda que esta intervención se postergue hasta que el T score sea inferior (-2,9 a -2,5), aún con factores de riesgo adicionales. El desarrollo de guías por la OMS, las cuales combinan los factores de riesgo clínicos con la DMO para estimar el riesgo “absoluto” de fractura (la probabilidad de fractura, expresada como un porcentaje, en un período de 10 años) puede ayudar a aclarar esta controversia y facilitar la toma decisiones informada.
Conclusiones y recomendaciones
El objetivo de tratar la masa ósea disminuida es prevenir la morbilidad y la mortalidad por fracturas, una tarea importante, dado que el riesgo de fracturas osteoporóticas es del 40% en las mujeres y del 13% en los hombres, aún entre las mujeres de 50 años y los hombres con el mismo promedio de riesgo. Debido a que la osteopenia es mucho más común que la osteoporosis, la mayoría de las fracturas ocurre en la población de pacientes con osteopenia, sin embargo, la medición de la DMO sola no puede discriminar con efectividad entre los pacientes con osteopenia que sufrirá fracturas y aquellos que no. Para calcular el riesgo de fractura y decidir una intervención se deben tener en cuenta los factores de riesgo clínicos y las mediciones de la DMO.
La paciente descrita al comienzo de este artículo es delgada y tiene el antecedente familiar de fractura de cadera. Debe ser aconsejada para que haga modificaciones en su estilo de vida, incluyendo ejercicios con pesas, suplemento de calcio hasta alcanzar una ingestión total de 1.200 mg/día y de vitamina D (más de 24 a 30 ng/mL de 25-hidroxivitamina D por día; los autores recomiendan un mínimo de 400 a 800 UI de vitamina D por día (algunos pacientes pueden necesitar más dosis). La opción de la terapia farmacológica debe ser analizada con el paciente. Dado que falta evidencia para recomendar sistemáticamente el tratamiento en pacientes con osteopenia, el mismo se decidirá sobre la base de los riesgos y beneficios. A menos que el paciente prefiera recibir medicación contra la resorción ósea y tenga un T score cercano al rango osteoporótico (debajo de -2,0) con varios factores de riesgo de fractura, es conveniente optar por las modificaciones del estilo de vida y un nuevo control a los 2 a 3 años.