La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) son causas significativas de mortalidad y morbilidad en pacientes de trauma y quirúrgicos. La profilaxis o el tratamiento del tromboembolismo venoso con equipos de compresión secuencial y/o heparina de bajo peso molecular sigue siendo el estándar [1]; sin embargo, muchos pacientes no son candidatos tanto para la profilaxis como para el tratamiento del tromboembolismo venoso debido a una hemorragia en curso o a la necesidad de múltiples operaciones. El empleo de filtros en la vena cava (FVC) ha demostrado tener la tasa más baja de EP tanto en pacientes de cirugía general como en los traumatizados [2,3]. Su uso, en consecuencia, ha aumentado rápidamente en los pasados 15 años. La mejora continua en el diseño de los filtros y en la técnica de inserción y, más recientemente, la posibilidad de remover los FVC han ampliado sus indicaciones.

La inserción de los FVC es un procedimiento percutáneo, tradicionalmente realizado en la sala de radiología o en el quirófano. En pacientes críticamente enfermos que requieren ventilación mecánica y monitoreo invasivo (catéteres en arteria pulmonar, monitoreo de la presión intracraneal) el transporte hacia y desde la unidad de cuidados intensivos (UCI) en una tarea compleja y expone a los pacientes a riesgos. La decisión de realizar estos “viajes” implica serias secuelas adversas potenciales porque se mueve a un paciente críticamente enfermo a lugares del hospital en donde el monitoreo puede ser difícil y el manejo de la emergencia un desafío. De manera similar a la evolución de la inserción de los catéteres en la arteria pulmonar, alguna vez colocados solamente en salas de cardiología intervensionista y que pasaron a ser colocados rutinariamente en las UCI, la colocación de los FVC ha evolucionado desde la incisión en la vena yugular al procedimiento percutáneo susceptible de ser realizado en la UCI, debido a que todo el equipo es portátil. Varios reportes han mostrado que la inserción a lado de la cama del paciente de los FVC es factible y costo efectiva [4-6]. Los autores habían reportado previamente su experiencia inicial con la colocación de FVC en la cama realizada por cirujanos generales; no obstante, el propósito de este estudio fue expandir el análisis y revisar la experiencia global con la inserción de los FVC al lado de la cama de la UCI realizadas por cirujanos generales en los últimos 9 años.

Material y métodos

Todos los FVC que fueron insertados por cirujanos generales en la cama de la UCI en el Carolinas Medical Center desde febrero de 1996 hasta junio de 2005 fueron revisados desde una base de datos recolectados prospectivamente para la mejora de su realización.

Los datos obtenidos incluyeron demografía de los pacientes, indicaciones para la colocación de los FVC, tipo de contraste empleado, complicaciones y resultados. Las indicaciones para la colocación de los FVC incluyeron la presencia de TVP o EP con contraindicación para la anticoagulación, presencia de TVP o EP con anticoagulación terapéutica y desarrollo de una complicación de la anticoagulación por TVP o EP que requería la suspensión de la misma. Los FVC profilácticos fueron insertados basados en las guías de manejo de la institución [7], que están basadas – a su vez – en las normas de The Eastern Association for Surgery of Trauma e incluyen la inserción de FVC “profilácticos” en pacientes de alto riesgo que no pueden recibir anticoagulación, que están inmovilizados por un largo período debido a un traumatismo de cráneo, lesión de médula espinal, fracturas pelvianas complejas o con múltiples fracturas de huesos largos [8]. Las complicaciones relacionados con el procedimiento registradas incluyeron complicaciones hemorrágicas en el sitio de inserción, inhabilidad para colocar el filtro, desarrollo de embolismo pulmonar clínicamente significativo post-inserción, deterioro de la función renal dentro de las 72 horas de la inserción del FVC (definido por el aumento de la uremia mayor que 10 mg/dL o un incremento en la creatinina sérica mayor a 0,5 mg/dL) y la presencia de posicionamiento difícil o mal posicionamiento del filtro. Se realizó vigilancia con ecografía dúplex de los sitios de inserción en busca de TVP ante signos clínicos de trombosis. El seguimiento a largo plazo consistió en visitas anuales de los pacientes y vigilancia con ecografía dúplex si clínicamente era apropiado.

Todos los cirujanos generales que efectuaron los procedimientos fueron instruidos por un médico calificado para la inserción de FVC y completaron un curso conducido en el Carolinas Medical Center . Todos habían colocado exitosamente al menos 10 FVC bajo supervisión directa.

Colocación del FVC

Las camas de la UCI son fluoroscópicas, por lo que no fue necesario transferir a los enfermos a otra cama o a una unidad especializada. El equipo de residentes y de enfermería que no participaban en el procedimiento debía ubicarse a más de 3 metros del tubo fluoroscópico, donde la exposición a la radiación era insignificante [9]. Todos los procedimientos fueron realizados por cirujanos vistiendo batas, gorros, barbijos y guantes estériles. La fluoroscopia se utilizó durante la colocación del alambre guía, la inserción del introductor de catéteres, venografía de contraste y despliegue del filtro.
La tasa de TVP en el sitio de inserción para la vena yugular interna ha sido citada en el 0% al 3% y para el abordaje femoral en el 3% al 12% [10]; por lo tanto, el abordaje de elección fue la vena yugular interna derecha a menos que existiera alguna contraindicación (por ejemplo, la presencia de un catéter venoso central o una lesión). Empleando la técnica de Seldinger, un alambre guía flexible de 140 cm de longitud y 0,038 pulgadas de diámetro fue avanzado dentro de la vena cava. Una pequeña incisión en la piel fue realizada luego con un bisturí N° 11 para permitir la colocación subsiguiente del dilatador y del catéter introductor. Estos catéteres fueron primero lavados con solución salina heparinizada (2 U de heparina no fraccionada por 1 ml de solución salina normal). El dilatador y el catéter introductor también fueron insertados bajo fluoroscopia. El dilatador fue removido y el catéter introductor fue posicionado a nivel de D-12 cuando se uso el abordaje por la vena yugular y a nivel de L-5 cuando se empleó el abordaje femoral. Se realizó un cavograma de contraste ya sea utilizando un inyector de presión (Mark V Plus, MedRad Inc., Indionola, PA) con 36 a 60 ml de medio de contraste endovenoso o empleando gas de dióxido de carbono, inyectando 60 ml de alícuota de CO2 usando un sistema de inyección manual (AngioDynamics, Glen Falls, NY) con mejora mediante sustracción digital de imágenes. Las imágenes fueron grabadas para un registro permanente. Las anomalías, tamaño de la vena cava y la ubicación de las venas renales fueron determinadas.

El catéter de introducción fue nuevamente lavado con solución salina heparinizada y el filtro fue avanzado dentro del mismo. Todos los filtros fueron luego insertados en posición infrarrenal y su ubicación fue confirmada mediante una radiografía de abdomen. La elección del filtro quedó a criterio del cirujano con una advertencia: el filtro Birds Nest (Cook Critical Care, Bloomington, IN) fue empleado en venas cavas con un diámetro mayor de 30 mm. Luego se quitó el catéter introductor y se ejerció presión directa en el sitio de la inserción percutánea durante 5 minutos o hasta que el sangrado se detuviera. Los autores no realizan de rutina ecografía dúplex post-inserción si no hay una indicación clínica.

Resultados

Se realizó la inserción de FVC en la cama a un total de 403 pacientes en el período de 9 años. Todos los FVC fueron exitosamente colocados al lado de la cama. La edad promedio fue de 42,9 años  17,4. El Injury Severity Score (ISS) promedio para los pacientes de trauma fue de 27,2. Las indicaciones para la colocación del FVC fueron: profilácticas (alto riesgo con contraindicación para la anticoagulación) en 328 casos (73%); EP o TVP con contraindicación para la coagulación en 112 (25%); EP bajo anticoagulación terapéutica en 2 (<1%); complicaciones de la anticoagulación en 6 (<1%). En la Tabla 1 se resumen el sitio de inserción y el tipo de filtro, así como el contraste empleado.

No hubo muertes atribuibles a la inserción del FVC o al cavograma. Ocurrió una perforación del ventrículo derecho desde un abordaje yugular interno cuando se insertó el dilatador, a pesar de que el alambre guía estaba en la vena cava inferior y que había sido confirmado por fluoroscopia. Esto fue reconocido inmediatamente y se realizó un ecocardiograma que mostró un taponamiento cardíaco. Al paciente se le realizó una esternotomía y reparación, con buena evolución. No hubo eventos adicionales hemodinámicos, de presión intracerebral o respiratorios que requirieran intervención.

Dos filtros fueron mal posicionados (vena gonadal y vena lumbar). Durante la remoción del catéter de angiografía antes de la inserción del dilatador / introductor, el alambre guía fue demasiado retirado y vuelto a avanzar en lo que se creyó que era la vena cava. Al desplegarlo, los tirantes no se expandieron por lo que se realizó un cavograma que identificó el error y un segundo filtro fue correctamente desplegado dejando al primero en el lugar.

La falla renal inducida por el contraste ocurrió en 2 de los primeros 35 pacientes. Esos enfermos requirieron diálisis durante su hospitalización pero no fue necesario el soporte por tiempo prolongado. Se cambió la práctica clínica en consecuencia, con el uso de cavogramas con dióxido de carbono en aquellos pacientes que habían recibido previamente contraste iodado o con alguna evidencia de insuficiencia renal.

Aunque los autores no realizan de rutina exámenes dúplex venosos, si el paciente tenía evidencias de edema en miembros superiores o inferiores se le efectuó dicho estudio.

Treinta y ocho pacientes desarrollaron una TVP después de la inserción de un FVC, con 14 ocurriendo en el sitio de inserción. Se presentó un hematoma de la ingle y dos EP posteriores a la inserción del FVC en pacientes que no estaban anticoagulados.

Ocurrieron siete oclusiones de vena cava post-FVC. Cuatro fueron asintomáticas, hallazgo incidental en una tomografía computada realizada por otras razones. Tres resultaron en edema bilateral de las piernas: una fue tratada exitosamente con trombolisis con resolución del coágulo y del edema. Los casos asintomáticos fueron identificados a los 45, 110, 300 y 390 días. Los casos sintomáticos fueron identificados a los 14, 20 y 32 días post-inserción.

Comentarios

Sin profilaxis, la TVP postoperatoria puede ser detectada en 6% al 22% de los pacientes de cirugía general y en tanto como el 50% de los de trauma con lesiones multisistémicas. La prevalencia estimada de TVP es del 22% en los pacientes neuroquirúrgicos y excede el 50% al 80% e los pacientes con lesión aguda de la médula espinal [8]. La Sixth American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic Therapy compiló una extensa revisión de la literatura sobre profilaxis del tromboembolismo venoso apoyando el uso de bajas dosis de heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular como prevención de la TVP en los pacientes quirúrgicos [1]. Más recientemente, sin embargo, la Eastern Association for the Surgery of Trauma realizó un análisis de la literatura disponible y estableció normativas en relación con la inserción profiláctica de FVC [8]. Aunque no existen datos de clase I (ensayos grandes, bien diseñados, prospectivos y randomizados), una razonable cantidad de datos de clase II y III apoyan la consideración del uso de FVC en pacientes de alto riesgo que no pueden recibir o en quienes ha fracasado la terapia de anticoagulación.

El transporte de pacientes críticamente enfermos a la sala de operaciones o de radiología para la colocación electiva de un FVC constituye una cuestión en el manejo del paciente que puede ser evitada con los procedimientos al lado de la cama. Muchos pacientes críticamente enfermos requieren procedimientos quirúrgicos o diagnósticos que implican transportación a áreas fuera de la UCI. Los riesgos de cualquier viaje desde la UCI son obvios y se relacionan con el estado hemodinámico subyacente del paciente. Indeck y col. [11] reportaron 113 cambios fisiológicos significativos durante 103 traslados desde la UCI para estudios radiológicos. Aún más importante, en un estudio prospectivo de 100 transportes hecho por Hurst y col. [12], 66% de los pacientes transportados experimentaron deterioro fisiológico directamente relacionado con el viaje. Los efectos adversos incluyen desplazamiento de los catéteres en la arteria pulmonar, extubación no planificada de tubos endotraqueales, desaturación de oxígeno, hipotensión, elevación de la presión intracraneal e incluso la muerte. Las razones para realizar cualquier procedimiento diagnóstico fuera de la UCI deberían ser cuidadosamente consideradas y todos los procedimientos quirúrgicos deberían tener claras indicaciones. La capacidad para efectuar el cavograma pre-inserción y la inserción del FVC percutáneamente hacen que este procedimiento sea apropiado para la UCI. El procedimiento es realizado de la misma manera que en la sala de operaciones o de radiología intervensionista, usando el mismo equipamiento. Además, el procedimiento al lado de la cama elimina cualquier riesgo relacionado con el transporte del paciente. Se evitan obviamente los contratiempos que ocurren durante una transferencia intrahospitalaria. El procedimiento fue efectuado de la misma manera en la UCI que en el quirófano o en radiología. No hubo eventos hemodinámicos, de presión intracraneana o respiratorios que requieran intervención, excepto por la perforación del ventrículo derecho que fue inmediatamente reconocida.

La incidencia de complicaciones en este trabajo es comparable con otras series de FVC insertados tanto en el quirófano como en los departamentos de angiografía. La perforación del ventrículo derecho fue claramente la complicación más potencialmente letal y destaca la importancia de una estrecha supervisión de los residentes y de que todos los médicos aprendan la técnica. Se identificó una trombosis en el sitio de la inserción en solamente el 1% del grupo en estudio, una tasa muy baja en comparación con otras series. Sin embargo, la tasa real puede haber sido más alta debido que se obtuvieron estudios dúplex sólo ante hallazgos clínicos.

Aunque los agentes de contraste no iónicos han reducido significativamente la incidencia de dolor y reacciones adversas en comparación con los contrastes iónicos, el riesgo de nefropatía por contraste y la subsiguiente falla renal no ha disminuido [13]. En pacientes con creatinina sérica elevada y/o diabetes, el riesgo de nefropatía por contraste está aumentado cuando se emplean altos volúmenes. Por lo tanto, los autores han cambiado su práctica para incluir el dióxido de carbono para los pacientes con o en riesgo de desarrollar insuficiencia renal (aquellos pacientes con diabetes, con creatinina sérica elevada o a los que se les ha administrado contraste recientemente). El uso de la cavografía con dióxido de carbono ha sido validado previamente por el grupo en una serie publicada en 2001. Ese estudio determinó con certeza el diámetro de la vena cava inferior e identificó las venas renales y la bifurcación ilíaca en todos los 23 pacientes examinados [14]. No hubo reacciones adversas o elevación de la presión intracraneal relacionados con el dióxido de carbono endovenoso. Estudios adicionales han tenido similares resultados; no obstante, las complicaciones incluyendo la subestimación del tamaño de la vena cava, dificultades para identificar las venas renales y la incidencia aislada de mala ubicación del filtro por mala interpretación del cavograma han sido reportadas y, por lo tanto, los autores continúan usando contraste en la mayoría de los cavogramas que realizan [15,16].

La incidencia del 8,5% de TVP post-inserción (con 14 ocurriendo en el sitio de inserción) genera el tema de si la TVP fue un resultado del FVC. Velmahos [17] realizó un meta-análisis de 73 artículos relevantes sobre profilaxis de la TVP y halló que los pacientes con alto riesgo tienen un 11,8% de incidencia de TVP y un 1,5% de incidencia de EP. Por lo tanto, la TVP post-inserción no fue terriblemente sorprendente y probablemente no fue atribuible al filtro.

Como ya fuera mencionado, 7 pacientes tuvieron trombosis de la vena cava, 4 fueron asintomáticos, incidentalmente hallados en una tomografía computada hecha por otras razones, 3 resultaron en edema bilateral de miembros inferiores y 1 fue exitosamente tratado con trombolisis con resolución del coágulo y del edema. Los casos asintomáticos fueron identificados a los 45, 1109, 300 y 390 días y los sintomáticos a los 14, 20 y 32 días post-inserción. Es opinión de los autores que la oclusión caval temprana (< 90 días?) después de la inserción de un FVC es el resultado del atrapamiento del trombo y es más probable que sea sintomática cuando la oclusión de la vena cava es rápida, mientras que la oclusión tardía es probablemente el resultado del sobrecrecimiento intimal lento, permitiendo el desarrollo de flujo colateral y, por lo tanto, más probablemente asintomática.

La ecografía intravascular y la ecografía dúplex han mostrado viabilidad para la ubicación del FVC. En opinión de los autores, sin embargo, ninguna ha sido validada contra el uso de la cavografía por contraste para la detección de anomalías cavales, trombos, etc. La ecografía dúplex ha sido reportada en la inserción de FVC al lado de la cama; no obstante, 2 reportes tuvieron una tasa del 13% y 14% de fracaso [18,19] y cuando se compara con el 100% de éxito de los autores usando contraste o dióxido de carbono, esas tasas de fracaso – creen los autores – son inaceptables. Además, Rosenthal y col. [21] reportaron la inserción de FVC al lado de la cama usando ecografía intravascular en 94 pacientes, con 2 filtros desplegados en las venas iliacas, sugiriendo que la ecografía intravascular no identifica confiablemente potenciales anomalías de la vana cava inferior que puedan influenciar el riesgo de mala ubicación del FVC. Reportes más recientes de Rosenthal, sin embargo, tienen resultados más alentadores, con 100 de 103 filtros colocados sin complicaciones. Su uso no ha sido aún validado en contra de la cavografía con contraste. Más aún, pocos cirujanos generales tienen experiencia con la ecografía intravascular o dúplex para permitirles realizar este procedimiento usando dichos métodos. Además, los autores no han implementado esta técnica con ecografía intravascular debido a lo costoso del procedimiento ($ 600 dólares para las sondas ecográficas descartables intravasculares en comparación con el costo de $ 200 dólares del contraste iodado y los catéteres par la cavografía).

La inserción al lado de la cama también resulta en un ahorro significativo de costos en comparación con realizar el procedimiento en el quirófano o en el departamento de radiología. Una revisión de los costos hospitalarios de los primeros 8 pacientes reveló que los cargos fueron $ 1.500 dólares menores (datos no publicados, R.S., Enero 2004). El cargo (excluyendo el honorario médico) para la inserción de FVC al lado de la cama en la UCI fue de $ 2.094 dólares por paciente (fluoroscopia, filtro, contraste endovenoso, alambre guía, analgesia y sedación endovenosa, anestesia local, equipo introductorio y ropa quirúrgica). El cargo por contraste endovenoso no iónico fue de $ 200 dólares adicionales.

El cargo hospitalario para la inserción de FVC en el departamento de radiología (incluyendo la cavografía contrastada) es de $ 3.526 dólares y en el quirófano, de $ 3.672, excluyendo honorarios del anestesiólogo. Los resultados obtenidos son similares a los de Nunny col. [6] que observaron un ahorro de $ 1.481 dólares con la inserción de FVC al lado de la cama y de $ 2.432 en comparación con la inserción en la sala de operaciones.

Ninguno de estos análisis de costos tuvo en cuenta los recursos de tiempo de enfermería, de los técnicos respiratorios y médicos requeridos para transportar pacientes críticamente enfermos desde la UCI.

Conclusiones

La revisión de los resultados de 403 inserciones de FVC al lado de la cama lleva a los autores a sostener que este procedimiento es seguro, eficaz y puede ser realizado por cirujanos generales. El abordaje al lado de la cama evita los riesgos del transporte de los pacientes de UCI al quirófano o al departamento de radiología, haciendo del procedimiento una opción para los pacientes ventilados mecánicamente o necesitados de monitoreo hemodinámico avanzado en todo momento.