La colectomía laparoscópica ha brindado múltiples beneficios clínicos a corto plazo a los pacientes. Cuando se la realiza correctamente en el cáncer de colon, puede aparearse con los resultados oncológicos a corto y largo plazo de la cirugía convencional.

Sin embargo, la colectomía laparoscópica también tiene significativas desventajas. Es técnicamente desafiante y consume mucho tiempo operatorio. Demanda una larga curva de aprendizaje.

La cirugía laparoscópica asistida manualmente (CLAM) es una técnica híbrida que emplea un puerto especial que le permite al cirujano colocar una mano en el abdomen para ayudarse en la visualización y con el uso de la instrumentación laparoscópica. La CLAM ha mantenido los beneficios clínicos de la colectomía laparoscópica acortando el tiempo quirúrgico y disminuyendo la curva de aprendizaje del cirujano. Los autores reportan su técnica de CLAM para las operaciones de cánceres en el sigmoides y recto superior y revisan la literatura que apoya su uso.

Lenta adopción del abordaje laparoscópico total

Desde que las primeras colectomías asistidas laparoscópicamente fueron reportadas en 1991, los cirujanos han ido adoptando lentamente el procedimiento como el abordaje de elección para las resecciones colorrectales [1-3]. A diferencia de la colecistectomía laparoscópica, que rápidamente se convirtió en el estándar de cuidado, la colectomía laparoscópica representa actualmente una minoría en las resecciones de colon en los Estados Unidos.

Las mayores limitaciones técnicas de la colectomía laparoscópica incluyen la falta de sensación táctil, dificultad para manipular un órgano grande y móvil, ligadura de muchos vasos grandes y la necesidad de operar en múltiples regiones del abdomen. Las preocupaciones no técnicas, además de curva de aprendizaje, son los tiempos operatorios prolongados, los altos costos del equipamiento y un posible impacto negativo en los resultados oncológicos en el cáncer colorrectal.

Los distintos autores han documentado ampliamente los beneficios de la colectomía laparoscópica: menor estadía hospitalaria, uso de narcóticos disminuido y escasas complicaciones postoperatorias pulmonares y de la herida [4]. Los grandes ensayos clínicos controlados y los de instituciones aisladas han demostrado que la técnica es equivalente a la colectomía abierta desde el punto de vista oncológico [5-7].

Cuatro recomendaciones para una mejor práctica

1. La colectomía laparoscópica y abierta tienen resultados oncológicos equivalentes para todos los estadios del cáncer de colon. Nivel de evidencia: I

2. La colectomía laparoscópica tiene numerosos beneficios clínicos a corto plazo para el paciente, incluyendo disminución de la estadía hospitalaria, escasas complicaciones pulmonares y disminución en el uso de narcóticos. Nivel de evidencia: I

3. La CLAM es una técnica híbrida que retiene muchos de los beneficios clínicos a corto plazo de la colectomía laparoscópica mientras presenta algunas de las ventajas de la colectomía abierta. Nivel de evidencia: III

4. La CLAM es técnicamente más fácil de aprender que la colectomía laparoscópicamente asistida tradicional. Nivel de evidencia: IV

Principios de la CLAM

Con la CLAM, el cirujano inserta una mano dentro del abdomen a través de un puerto de acceso. El puerto mantiene el neumoperitoneo con la mano del operador en el abdomen mientras permite la visualización laparoscópica y la colocación de los otros instrumentos laparoscópicos.

Usando la mano en combinación con la visualización e instrumentos laparoscópicos, el cirujano puede palpar los órganos intraabdominales, ayudarse en la retracción y disección y controlar el sangrado cuando sea necesario.

Desde su introducción, la CLAM ha sido usada para la esplenectomía, resección intestinal segmentaria, gastrectomía, procedimientos bariátricos, proctocolectomía y nefrectomía [8,9]. En esos casos, la CLAM brindó un medio excelente para explorar completamente el abdomen, separar con seguridad y ayudar a realizar procedimientos avanzados considerados demasiado difíciles para el abordaje laparoscópico estándar.

Ventajas de la CLAM

Además, los distintos autores han demostrado que la CLAM típicamente ha tomado menos tiempo que el abordaje laparoscópico aún manteniendo los mismos beneficios para el paciente. Los reportes también han mostrado que la CLAM disminuye la curva de aprendizaje para el cirujano sin experiencia en la realización de colectomía laparoscópica y expande la complejidad de los procedimientos colorrectales por un acceso mínimo [10].

La CLAM es ideal para cualquier resección colónica del lado izquierdo. Permite una fácil movilización del colon izquierdo y del ángulo esplénico con una excelente visualización de todos los planos quirúrgicos apropiados.

Preparación del paciente y abordaje

En la institución de los autores, el paciente recibe una preparación mecánica del intestino. Una vez realizada la inducción, el equipo quirúrgico coloca una sonda nasogástrica y un catéter urinario y coloca al paciente en posición de Lloyd-Davies con ambos brazos plegados al lado del cuerpo. Luego, el equipo prepara de manera estéril la piel del abdomen y del periné.

Los líderes en el uso de esta técnica han recomendado dos abordajes diferentes para la CLAM en la resección colónica izquierda o rectal. Los mismos difieren en la localización del puerto de acceso de la mano. Algunos cirujanos prefieren una incisión oblicua o transversa en el cuadrante inferior izquierdo. Los autores de este trabajo prefieren colocar el puerto ya sea a través de una incisión mediana baja, comenzando 2 cm por encima de la sínfisis del pubis o por una incisión de Pfannestiel baja (Figura 1). El emplazamiento en la línea media tiene las siguientes ventajas:

- La incisión es fácil de extender si se debe convertir en un abordaje abierto.

- La incisión queda directamente sobre la anastomosis, la parte más difícil de la operación.

• FIGURA 1: Ubicación del puerto para la mano para las resección del colon izquierdo y rectal anterior. El cirujano se ubica entre las piernas del paciente.

Obteniendo el acceso abdominal

Los autores ingresan primero al abdomen a través de la línea media, efectuando una incisión de 7 cm que comienza a 2 cm por encima del pubis. Es importante asegurarse que el dispositivo para el acceso de la mano quede colocado por encima del pubis para permitir que la porción intraabdominal del mismo asiente directamente contra la pared abdominal anterior. Si se lo coloca demasiado bajo, parte del dispositivo descansará sobre el hueso pubiano, haciendo difícil mantener el neumoperitoneo.

Luego se investiga el abdomen para determinar si el abordaje por CLAM es técnicamente posible. Posteriormente, se ubican 2 trócares de 5 mm:

- Un puerto para la cámara en la línea media por encima del ombligo, al menos a 15 cm del extremo del dispositivo.

- Un puerto de trabajo en el cuadrante inferior izquierdo a 1 cm aproximadamente de la cresta ilíaca superior izquierda (Figura 2).

• FIGURA 2: ubicación de los trócares. La fotografía intraoperatoria muestra la ubicación de los trócares laparoscópicos para el colon izquierdo a la resección anterior.

El dispositivo que emplean de elección los autores es el Gelport (Applied Medical Resources, Rancho Santa Margarita, CA). Éste mantiene continuamente el neumoperitoneo a pesar de numerosos ingresos de la mano, aparentemente provoca poca fatiga de la mano, se ajusta fácilmente a las paredes abdominales de diferente grosor y su base puede actuar como un retractor y protector parietal de manera combinada.

Ubicación del equipo quirúrgico

El operador de la cámara se ubica a la derecha del paciente mientras que el cirujano lo hace entre las piernas. El monitor de video primario se coloca a nivel del hombro izquierdo del paciente y el monitor secundario a nivel de la pierna izquierda del paciente. El monitor secundario se utiliza cuando el cirujano se desplaza hacia el lado derecho para realizar la disección del sigmoides distal y del recto.

Inicialmente, el paciente es colocado en marcado Trendelemburg con el lado derecho hacia abajo. Esta maniobra emplea la gravedad para llevar el intestino delgado hacia el hipocondrio derecho. El cirujano coloca su mano izquierda en el abdomen y usa la derecha para manipular el disector laparoscópico a través del trócar posicionado en el cuadrante inferior izquierdo. Los autores prefieren una disección de lateral a medial.

Movilización de los órganos clave

Se moviliza el sigmoides superior y el colon descendente a lo largo de la línea blanca de Told. Con la mano izquierda brindando una suave retracción medial, se diseca luego el colon del retroperitoneo. Frecuentemente el ángulo esplénico puede ser liberado sin reposicionar al paciente. Sin embargo, si el ángulo esplénico está demasiado alto, puede ser descendido al alcance del operador colocando al paciente en Trendelemburg invertido, con el lado izquierdo del abdomen  volteado hacia arriba.

El mesenterio del ángulo esplénico es movilizado de la fascia de Gerota. Para asegurarse una adecuada movilización del ángulo esplénico, los autores a menudo disecan el epiplón mayor del colon transverso distal (Figura 3). Esta maniobra es realizada empleando la mano dentro del abdomen para sostener el epiplón. La división de esta fijación avascular permite el ingreso a la transcavidad de los epiplones y la liberación completa del ángulo esplénico.

• FIGURA 3: Disección asistida con la mano. Videofotografía de la mano del cirujano ayudando en la disección del ángulo esplénico

Una vez que todo el colon izquierdo y el ángulo esplénico se han movilizado hacia la línea media del abdomen, el cirujano tiene dos opciones para completar el procedimiento:

- Imitar el abordaje abierto: consiste en remover el puerto para la asistencia manual a través de la incisión en la línea media y movilizar el colon sigmoides distal y el recto superior como en una colectomía abierta. Empleando la incisión en la línea media para la colocación del puerto manual, el origen de la arteria mesentérica inferior, promontorio sacro y espacio presacro quedan directamente debajo de la incisión. Este posicionamiento ayuda en la movilización del recto.

- Utilización del trócar: la otra opción es desplazarse hacia la derecha del paciente y colocar la mano derecha a través del puerto manual. Luego se ubica la cámara a través del trócar del cuadrante inferior izquierdo y se usa el trócar supraumbilical para el disector laparoscópico.

Los autores prefieren efectuar la última parte de la colectomía izquierda o sigmoidea o la resección anterior usando una técnica abierta a través de la incisión para la colocación del dispositivo de asistencia manual. Si necesitan mayor exposición, pueden extender la incisión aponeurótica hacia el pubis, extendiendo la incisión de piel. Esto les permite dividir los vasos sanguíneos del colon sigmoides y del recto ya sea intracorporalmente o extracorporalmente.

Opciones para la anastomosis

De manera similar, se puede realizar la anastomosis bajo visualización laparoscópica o como un método abierto empleando la incisión para el acceso de la mano. Los autores prefieren esta última para las resección colorrectales izquierdas, efectuando una anastomosis colorrectal con doble engrampado bajo visión directa.

Prueban rutinariamente la anastomosis mediante la insuflación del recto y del colon con aire ingresado a través de un proctoscopio. Si el cirujano desea colocar un drenaje en el espacio presacro, se utiliza un tubo de 19 F que se exterioriza por la incisión del trócar de 5 mm ubicado en el cuadrante inferior izquierdo.

Cómo se compara la CLAM

Los distintos autores han reportado su experiencia con la CLAM a través de una variedad de procedimientos quirúrgicos incluyendo resecciones colorrectales [9,11-13]. Aproximadamente todas las series que comparan la CLAM y la colectomía laparoscópica hallan que la primera se asoció con disminución del tiempo operatorio pero que tiene los mismos beneficios para el paciente: acortamiento de la estadía hospitalaria, menor uso de narcóticos y escasas complicaciones de la herida e, incluso, similar promedio en el tamaño de la incisión.

Comparando la eficiencia quirúrgica

Interesantemente, un pequeño estudio comparativo empleó el video para analizar la eficiencia de las colectomías realizadas [14]. Este análisis usó una tasa de “eficiencia de la acción quirúrgica”, en donde 1 representaba la máxima eficiencia. Los autores calcularon el promedio de la eficiencia de la acción quirúrgica para la colectomía laparoscópica en 0,55 versus 0,71 para la CLAM. Esta mejor eficiencia probablemente tomó en consideración la disminución de los tiempos operatorios.

Un gran estudio retrospectivo de una única institución comparó la colectomía sigmoidea con CLAM con la colectomía sigmoidea laparoscópicamente asistida (66 CLAM, 85 colectomías laparoscópicas). Los autores hallaron que los tiempos operatorios para la CLAM fueron significativamente más cortos pero las incisiones fueron levemente más largas: 8,1 cm para la CLAM versus 6,2 cm para la colectomía laparoscópica.

Tasas de conversión para la CLAM

La tasa de conversión fue significativamente menor para el grupo de CLAM (0%) versus 13% en el grupo de la colectomía laparoscópica. Los resultados postoperatorios a corto plazo entre los 2 grupos, tales como reanudación de la función intestinal y duración de la estadía, fueron similares. De la misma manera se reportaron tasas similares de complicaciones tales como filtraciones anastomóticas, infecciones de la herida o íleo [15].

Sólo un ensayo prospectivo en cirugía colorrectal ha comparado la CLAM y la colectomía laparoscópica. El abordaje por CLAM tuvo una tasa de conversión del 7%, en comparación con el 23% de la colectomía laparoscópica, mientras que se mantuvieron los mismos resultados clínicos inmediatos [12].

Solamente un pequeña serie ha reportado el uso de CLAM para las resecciones anteriores [16]. Los autores no hallaron casos que requirieran conversión a un procedimiento abierto. La mayoría de los pacientes discontinuaron la medicación narcótica para el dolor después del 3º día postoperatorio y el promedio de estadía fue de 5,6 días.

La experiencia de los autores con la CLAM

La experiencia institucional así como la de otros autores apoya el uso de la CLAM como un abordaje aceptable para las resecciones anteriores y del colon izquierdo. Los autores han reportado recientemente su experiencia con la colectomía por CLAM, que ha crecido rápidamente desde que fue introducida por primera vez en su práctica al principio de 2004 [17].

En 2003, en la Clínica Mayo, los autores realizaron 113 colectomías laparoscópicas sin ningún caso de CLAM. No obstante, en los 18 meses después de la introducción de la CLAM, el grupo efectuó 187 colectomías con CLAM. Las indicaciones primarias para los procedimientos con CLAM fueron: colitis ulcerosa (37%), cáncer (20%) y diverticulitis (18%). Además, 113 de esos casos fueron colectomías complejas, comprendiendo proctocolectomías totales, colectomías subtotales, procedimientos con bolsa íleo-anal y cirugías por cáncer rectal. Un análisis de las colectomías con CLAM por cáncer (N = 38) mostró que 68% fueron por cánceres del lado izquierdo. En este subconjunto, no se reportaron filtraciones anastomóticas y la tasa de infección de la herida fue del 5%.
Globalmente, los autores encuentran que la CLAM es una técnica extremadamente útil para procedimientos colorrectales complejos, manteniendo los beneficios clínicos a corto plazo de la laparoscopía.