Debido a los altos índices de enfermedad en poblaciones sin inmunizar y a una mortalidad cercana a 1 en 500 en la infancia temprana, la vacunación anti-pertussis es el eje de la política de inmunización global. La mayor parte de los niños del mundo esta inmunizada con las vacunas anti-pertussis a virus atenuado, la cuál fue utilizada en el Reino Unido desde los años 50 y ha sido altamente eficaz en la reducción de la morbilidad y mortalidad.

Esta vacuna contiene 3000 proteínas del microorganismo, pudiendo causar severas reacciones locales, llanto inconsolable y hospitalizaciones relacionadas con episodios febriles y/o hipotonía con hiporrespuesta luego de la inmunización en niños. En contraste, las vacunas anti-pertussis acelulares, contienen 5 o más proteínas purificadas de bordetella pertussis, presentando menos reacciones  que la vacuna de célula entera.

En el año 2004 se sustituyó la vacuna anti-pertussis por Poliacel (DTaP-IPV-Hib) en el calendario británico, esta a diferencia de la vacuna de célula entera logra una marcada reducción de los efectos adversos.

Dentro poblaciones inmunizadas es difícil de evaluar la eficacia de vacunas anti-pertussis, así como la inmunogenicidad tampoco puede ser adecuadamente determinada, ya que la correlación de los valores serológicos no da resultados claros acerca de la protección.

Según este artículo sería necesario extrapolar los resultados obtenidos con otras vacunas con los de la vacuna Poliacel, ya que no hay ensayos que valoren su eficacia.

Una revisión de ensayos realizada en Cochrane proporciona evidencia de que las vacunas acelulares anti-pertussis con >3 componentes tendrían mayor eficacia (80-84%) que aquellas con 1 ó  2 componentes. La eficacia de las diversas vacunas anti- pertussis fue muy variable (37-92%). Infanrix-IPV (DTaP-IPV vacuna acelular que contiene 3 componentes), está disponible para el uso como una vacuna preescolar. Esta vacuna está disponible para la inmunización primaria en muchos otros países incluyendo Alemania, Francia, España, Italia, Suecia, Suiza, los E.E.U.U. y Australia. 

Revisiones sistemáticas no encontraron diferencias entre la eficacia de vacunas anti-pertussis acelulares de  3 ó 5 componentes.

Un estudio realizado en  Suecia durante los años 90  comparó la  vacuna anti-pertussis acelular de  tres componentes contra otra vacuna acelular de 5 componentes y encontró que las dos vacunas acelulares anti-pertussis eran similares en su protección contra la tos ferina severa, sin embargo la vacuna de cinco componentes proporcionó una mejor protección contra la enfermadad moderada.

A pesar de estos datos y trabajos similares realizados en otros países, no se pueden sacar conclusiones firmes acerca de las vacunas acelulares anti-pertussis utilizadas en el Reino Unido debido a la variación en el diseño de los estudios, a los diferentes calendarios de vacunación, formulaciones, fabricación, y las variaciones en las características  poblacionales estudiadas.

Desafortunadamente, la inmunidad protectora después de la vacunación anti- pertussis dentro de  la infancia no se sostiene, y se requiere de dosis de refuerzo para aumentar la protección del individuo y reducir la transmisión entre hermanos sin inmunizar. Los antígenos de Pertussis fueron agregados a la vacuna preescolar en el año 2004 dentro el Reino Unido para mejorar la inmunidad en los niños en la  escuela primaria, y es recomendado en los E.E.U.U. para la inmunización en el adolescente. Continúa la discusión sobre estrategias óptimas para reducir los casos de Pertussis en los diferentes grupos etarios, incluyendo las mujeres embarazadas, con el objetivo de proteger de enfermedad severa a los lactantes menores de 2 meses (sin inmunizar).Esto reduciría el riesgo ya que en general el contagio proviene de un miembro de la familia.

Aunque las vacunas acelulares anti-pertussis son bien toleradas, la vacuna a célula entera coadministrada  produce mejor respuesta inmune. Inversamente, la coadministración de Haemophilus Influenzae B (Hib) con vacunas anti-pertussis acelulares reduce la  immunogenicidad. En el año 2000,  se asoció la utilización de la vacuna antipertussis acelular (Infanrix-Hib; DTaP-Hib) a un aumento  de los casos de infección por Hib. Se asume que este aumento en los casos de Hib se presentó debido a la combinación de los niveles más bajos de anticuerpos con la que comienzan luego de la inmunización primaria con DTaP-Hib y disminuyen rápidamente en los 12 meses posteriores, causando un aumento de la población susceptible de individuos durante la niñez temprana debido a la pérdida de anticuerpos protectores. Kitchin y col. mostraron  datos semejantes, con una reducción de la concentración de anticuerpos de Hib cuando la vacuna de Hib se coadministraba como parte de DTaP-IPV-Hib, según lo comparado con la administración de DTwP-Hib. Estos datos destacan la importancia y la complejidad de estas interacciones e indican que la inmunidad contra Hib no es segura luego de la inmunización primaria solamente.

Los autores también han encontrado que la inmunización concomitante de DTaP- IPV-Hib con la vacuna antimeningococo C (MenC), dando lugar a respuestas sustancialmente más bajas del anticuerpo contra meningococo que cuando se utiliza DTwP-Hib. Los datos presentados por Kitchin y col. demuestran que se obserban niveles bajos de anticuerpos cuando se da el MenC-TT con DTaP-IPV-Hib, lo que podría indicar que las poblaciones podrían llegar a ser más rapidamente susceptibles cuando MenCTT se utiliza con Poliacel para la inmunización primaria. Sin embargo, muchos países que introdujeron la vacuna MenC han logrado controlar la enfermedad. Ahora que la enfermedad de MenC está bajo control en el Reino Unido y con la pronta introducción de la dosis de refuerzo de MenC a los 12 meses, estas interacciones no tendrían relevancia clínica.

Sin embargo, la clave para sostener niveles bajos de la enfermedad en el Reino Unido es claramente más dependiente del mantenimiento de la inmunidad en la población (a través de dosis de refuerzo de la vacuna) que en la magnitud de la respuesta a la primovacunación. Está claro que solamente la inmunización primaria en la infancia temprana no puede garantizar el control de la enfermedad por MenC.

La inmunogenicidad levemente más baja de las vacunas de Hib y de MenC encontrados en este estudio no tendría ningún efecto marcado en proporción ya que los anticuerpos de los lactantes excedieron los niveles del umbral protector. Por lo tanto probablemente estas diferencias tengan escaso valor clínico los meses posteriores a la inmunización, en el contexto del calendario de vacunación del Reino Unido lanzado en otoño del año 2006, el cual incluye una dosis de refuerzo de Hib y MenC en el segundo año de la vida. El objetivo de esto es sostener a la población inmunizada contra estas infecciones en la niñez y mantener índices bajos de enfermedad invasora.

Comentario

El trabajo de Kitchin y col. nos muestra la relevancia de incluir dosis de refuerzo posteriores en el caso de indicar vacunas combinadas, ejemplificándolo con los cambios producidos en el calendario de vacunación en el año 2006 en Gran Bretaña.
D.Elliman  y H.Bedford (British Medical Journal en el año 2003), describen que la seguridad, la eficacia y la reactogenicidad de la vacunas combinadas pueden alterarse por interacciones con los antígenos ó entre ellos y otros componentes como los adyuvantes, estabilizadores ó preservativos.

Coincidiendo con el trabajo Kitchin y col, relatan la necesidad de estudiar la inmunogenicidad por medio de la producción de anticuerpos, en lugar de la protección de la enfermedad (eficacia clínica), ambos trabajos presentan la dificultad de llevar esto a cabo, ya que la infección por B. Pertussis, la concentración de anticuerpos no se correlaciona con protección, por lo que se debe hacer una estricta vigilancia post registro.
Ambos trabajos describen el aumento de infecciones por Hib en el Reino Unido, por la utilización de DTPa, a diferencia de lo que pasa con la administración de DTPw.

Pollard analiza una posible solución esperanzadora por medio de la aplicación de nuevas dosis de refuerzos, como se implementó a partir del año 2006 en Gran Bretaña, lo cual debería ser analizado en un futuro con nuevos estudios retrospectivos.

Estas experiencias presentadas en el Reino Unido podría ser el origen de futuros estudios en nuestro país, ya que las vacunas combinadas comenzaron a usarse hace unos años más frecuentemente. Así de esta manera podríamos mantener una adecuada vigilancia epidemiológica.

Traducción y comentario: Dra. Mercedes Manjarin