Theodor Kocher está considerado como el padre de la moderna cirugía tiroidea y sus trabajos pioneros sobre tiroidectomía produjeron una franca reducción de la mortalidad. Su discípulo, William Halsted fue el primero en describir el cáncer de tiroides.

Figura. Theodor Kocher (1841-1917, Suiza) recibió en 1909 el Premio Nobel por sus trabajos sobre fisiología, patología y cirugía de la glándula tiroides.

El cáncer de tiroides representa alrededor del 1,5% de los tumores y es responsable del 57% de todas las muertes por tumores endocrinos malignos. El más común de los tumores de tiroides es el carcinoma de células bien diferenciadas del cual forman parte el carcinoma papilar y el folicular (79% y 13%, respectivamente). Estos dos tumores tienen un pronóstico relativamente favorable con una supervivencia a los 2 años que supera el 80%. Una variedad infrecuente de carcinoma folicular es el carcinoma de Hurthle, con mayor tendencia a dar metástasis distales que el folicular y el papilar.
El carcinoma medular, el carcinoma anaplástico o indiferenciado y el linfoma primario, son variedades histológicas mucho menos frecuentes y de peor pronóstico que los carcinomas papilar y folicular. 

Cuadro clínico y estudios de laboratorio

A menudo el cáncer de tiroides se presenta como un nódulo indoloro a la palpación. La presencia de disfagia, disfonía, dolor y crecimiento rápido, deben generar la sospecha de tumor maligno, especialmente si el paciente es de sexo masculino y menor de 20 años. En general el carcinoma de tiroides no produce alteraciones funcionales de la glándula.
La existencia de antecedentes familiares debe hacer pensar en la variante histológica de carcinoma medular que puede ser hereditario. Una forma de carcinoma medular, es el síndrome MEN (múltiple endocrine neoplasia síndrome), que se caracteriza por múltiples tumores en las glándulas endocrinas como feocromocitoma o hiperparatiroidismo. 

Como factores de riesgo de carcinoma de tiroides se encuentran la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves o bocio, o sea que un paciente con alguna de estas patologías tiene un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de la tiroides.
La presencia de adenopatía cervical constituye una alta sospecha de cáncer, aunque ciertas patologías como la tiroiditis de Hashimoto o la infección también se acompañan de adenopatía. Todos los pacientes con una lesión tiroidea deben ser sometidos a un examen de la laringe para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales, que puede estar alterada aún en presencia de una voz normal.
Otros aspectos importantes son dureza del nódulo, escasa movilidad y circunscripción, y dolor a la palpación.

La presencia de hiperfunción o de hipofunción de la glándula es un indicio en contra de malignidad y en este aspecto los valores de tiroglobulina son útiles solamente como marcadores de recidiva de cáncer luego de una tiroidectomía total y ablación posoperatoria con radioiodo para el tratamiento del carcinoma bien diferenciado. Respecto a la búsqueda de carcinoma medular en el grupo familiar, los valores de calcitonina han sido reemplazados por la prueba más sensible y específica de mutación del RET proto-oncogen.

Estudios por imágenes. La ecografía provee información sobre la arquitectura y consistencia del nódulo (quístico o sólido), pero no puede distinguir entre una lesión maligna y una benigna. A pesar de estas limitaciones, la ecografía aporta mucha información sobre las dimensiones y extensión del nódulo, lo cual es útil como seguimiento clínico cuando es tratado por supresión, o para guiar la biopsia con aguja, especialmente cuando son nódulos profundos difíciles de palpar.

La centelleografía fue un estudio esencial hasta que se popularizó la biopsia por aspiración. Mediante el empleo de yodo radiactivo marcado, la centelleografía clasificó a los nódulos en fríos, tibios y calientes. Sin embargo, esta clasificación fue de poca utilidad para detectar el cáncer de tiroides, ya que no todos los nódulos fríos son malignos, ni todos los nódulos tibios son benignos.

Biopsia por aspiración. La biopsia por aspiración se constituyó por lo tanto, en el método de elección para el diagnóstico del cáncer de tiroides, por su bajo costo, la baja morbilidad y por su sensibilidad. Tanto los falsos negativos como los falsos positivos no superan el 2% cada uno. La mayor dificultad con este método es para diferenciar entre un adenoma folicular y el carcinoma.

Cuando el material de la biopsia por aspiración es sospechoso o no se lo puede clasificar, situación que se da entre el 10 y el 15% de las muestras, se indica tratamiento quirúrgico ya que un 20% de estos resultados sospechosos resultan ser carcinomas.
Las lesiones tiroides con biopsia benigna deben ser controladas por palpación o ecografía. Si la lesión continúa creciendo se repetirá la biopsia. Otra alternativa es la supresión del nódulo con la administración de tirosina hasta bajar los valores de tirotropina entre 0,3 y 0,5 mIU/litro por día. Se efectúa una ecografía al inicio del tratamiento y se repite a los 4-6 meses, y los nódulos que no se redujeron se tratarán quirúrgicamente. Esta evaluación clínica ha sido cuestionada por recientes trabajos que señalaron que no siempre los nódulos benignos se reducen y además está el riesgo de osteoporosis y de complicaciones cardíacas.

Cuando la biopsia por aspiración resulta dudosa, el enfoque más aceptado es repetir la biopsia que aclarará el diagnóstico en más del 50% de los casos dudosos. Si aún en la segunda biopsia los resultados son inciertos, se indicará la extirpación quirúrgica del nódulo.

Los quistes no necesariamente son benignos y se acepta que si tienen más de 4 cmts de diámetro o recidivan después de ser aspirados, la indicación es la resección quirúrgica.

Tratamiento quirúrgico

Existe mucha controversia respecto a la magnitud de la tiroidectomía en el carcinoma bien diferenciado de tipo papilar que tiene la tendencia a ser multicéntrico y bilateral. Sin embargo, la tiroidectomía total no ofreció mejores resultados que la resección parcial de la glándula, pero tiene la ventaja de controlar mejor los niveles de tiroglobulina. Asimismo, el centellograma con yodo radioactivo se realiza mejor con la tiroidectomía total.
El carcinoma folicular no es multicéntrico y en los pacientes con mínima invasión de la cápsula y ausencia de tumor en el lóbulo contralateral, la lobectomía con resección del istmo es suficiente.

En el posoperatorio, los pacientes con carcinoma bien diferenciado deben recibir tratamiento supresivo con hormona tiroidea. A las 4-6 semanas después de la cirugía, los pacientes sometidos a tiroidectomía total serán evaluados por medio de centelleografía con yodo 131 en todo el organismo. 

Para el carcinoma medular, el tratamiento definitivo es la cirugía. Debido a que esta variedad de tumor tiende a ser bilateral con invasión de ganglios linfáticos, se realizará tiroidectomía total con disección del compartimiento linfático central. 
El carcinoma anaplástico en general es irresecable al momento del diagnóstico y los procedimientos agresivos están contraindicados ya que no producen beneficio a largo plazo. La cirugía está limitada a garantizar la permeabilidad de la vía aérea y permitir una alimentación adecuada. El tratamiento consiste en radiación hiperfraccionada y doxorrubicina.

El linfoma de tiroides se trata como cualquier otro linfoma y se debe hacer en conjunto con un hematólogo. Generalmente se combina radioterapia con quimioterapia.

Aspectos destacados

¿Qué se conocía del tema?

Los distintos tipos histológicos y sus vías de diseminación

¿Qué aporta este estudio?

Una revisión del diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides.
La biopsia por aspiración como método diagnóstico por excelencia.
Respecto a la búsqueda de carcinoma medular en el grupo familiar, los valores de calcitonina han sido reemplazados por la prueba más sensible y específica de mutación del RET proto-oncogen.

¿Cómo se vincula con la práctica?

Se adjunta un cuadro sinóptico sobre el comportamiento de las distintas variedades de cáncer de tiroides y el tratamiento correspondiente.