El arte de la cirugía está construido sobre un sólido entrenamiento en habilidades operatorias durante la residencia, entre otras actividades esenciales. Las habilidades quirúrgicas están implícitas en la competencia general para la atención del paciente de acuerdo con el Accreditation Council for Graduate Medical Education [1], pero se ha prestado una limitada atención al tiempo necesario para adquirir dichas habilidades especiales, que de manera única separan a las disciplinas quirúrgicas de las no quirúrgicas.
Aunque las horas de trabajo obligatorias han sido efectivas por más de un año, no existen datos para contestar la pregunta práctica en el rediseño del currículum: ¿Cuánto tiempo toma entrenar a los residentes para efectuar operaciones?
En este estudio se han usado los datos disponibles de la experiencia quirúrgica de graduados en los Estados Unidos para calcular el tiempo necesario para que el residente de cirugía acumule esta experiencia, abarcando un período justo antes de la era de las horas obligatorias de trabajo. Esto establece una base de datos esencial para el rediseño del currículum quirúrgico en el actual ambiente de entrenamiento.
Métodos
Las estadísticas anuales han sido recolectadas y analizadas meticulosamente por el Residency Review Committee (RRC) para la cirugía general por décadas y ahora publicadas anualmente en la página en Internet del Accreditation Council for Graduate Medical Education [2], con copias impresas distribuidas a los directores de programas de cirugía. Se obtuvo el permiso para usar esos datos (reporte 2002-2003) en este estudio. En el Program National Data (Reporte B) [2] se enlistan las operaciones de complejidad mediana y mayor en las que el residente actuó como cirujano jefe, ayudante instructor o cirujano ayudante, cubriendo todos los graduados quirúrgicos en los Estados Unidos desde 2003.
En el Residents Statistics Summary (Reporte C) [2], los promedios, desvíos estándar, máximos, modos y totales nacionales para cada categoría de operación (definida por el RRC como operaciones acreditadas) efectuadas en los 5 años de entrenamiento son detallados. Las estadísticas son completas, consistentes y comprehensivas y es un recurso de valor para la evaluación de la experiencia quirúrgica de los programas individuales y la tendencia nacional. Los datos de tiempo para cualquier categoría de operación se obtuvieron, con permiso del Chief Executive Officer, de los datos del sistema de la región este del Cleveland Clinic Health System, un consorcio de 4 hospitales, corriendo en su software propietario.
Los tiempos quirúrgicos de 16 cirujanos de planta, con una combinación de 108 años de registro fue usada como la base para computar los tiempos quirúrgicos de los residentes, porque más del 80% de las operaciones fueron realizadas por residentes que actuaron como cirujano jefe en la mayor parte de las veces. El producto del número de operaciones (del Reporte C) y el tiempo requerido para cada operación, sumado para todos los tipos de operaciones, constituyen el tiempo total que el graduado quirúrgico pasó para entrenarse durante los 5 años de su residencia.
Computación de los datos y análisis estadístico
Los datos de los Reportes B y C del 2003 cubriendo el total de operaciones, operaciones por categorías individuales, los promedios, medias y desvíos estándar fueron usados como se publicaron. Los datos son distribuidos normalmente, la media es casi la misma que el promedio. Los datos del tiempo son un producto del número de operaciones y el promedio de tiempo tomado para cada una, sumados para todas las operaciones, usando la función automática de la hoja de distribución de Excel (Microsoft, Seattle, WA)
Resultados
Las graduados quirúrgicos en los Estados Unidos realizaron en 2003 un promedio de 938 operaciones categorizadas durante todo el período de entrenamiento (1998-2003), con un desvío estándar de 188, un tamaño de muestra de 981, de 252 programas de entrenamiento acreditados (100%) en la nación [2]. Además, un promedio de 70 endoscopías y 89 operaciones misceláneas fueron también efectuadas. Hay 349 entradas separadas para operaciones, yendo desde la colecistectomía laparoscópica (cada graduado realizó un promedio de 91) a los procedimientos menos comunes, tales como la miotomía de Heller toracoscópica u operaciones de la arteria vertebral, de las cuáles el número promedio se acercó a 0.
Un graduado efectuó, en promedio, 1 o más de 160 operaciones; 41 de ellas fueron realizadas más de 5 veces (66%)) y 19 más de 10 veces cada una (48%). Los tiempos quirúrgicos para las 349 operaciones fueron calculados en una manera idéntica, sumados para brindar el tiempo total para la realización de todas las operaciones como cirujano jefe. Para las 89 operaciones no mayores (miscelánea) se le asignó un valor de 45 minutos a cada una. Este subtotal llega a 2.753 horas o 14.3% del total admisible de tiempo de entrenamiento, 19.200 horas en 5 años (80 horas x 48 semanas x 5 años), o 11.4% horas por semana. [2]. De aquí se imputó el tiempo pasado como cirujano ayudante como el 9% del total del tiempo quirúrgico, o 272 horas (1.1 h/sem).
La atención inmediata preoperatoria y postoperatoria por parte del residente (lista de control preoperatorio, indicaciones postoperatorias, notas, controles en la sala de recuperación) añade otra hora en promedio a todas las operaciones mayores por encima de los tiempos quirúrgicos, aumentando el bloque de tiempo por cerca de 938 horas. El gran total: proviene de 3.963 horas, o 20.6% del total del tiempo de entrenamiento calculado sobre la base de una semana de 80 horas de trabajo (16.5 h/sem). Este bloque de tiempo es lo que el graduado quirúrgico pasó en búsqueda del entrenamiento quirúrgico desde el principio hasta el fin de los 5 años de residencia desde 1998 hasta 2003.
Comentarios
Aunque el éxito de los procedimientos quirúrgicos depende de la preparación y otras consideraciones esenciales fuera del quirófano, no hay substituto para realizar una operación que aprender el procedimiento [3,4]. La cuestión de cuánto tiempo es necesario para adquirir un nivel aceptable de habilidad quirúrgica es obviamente incontestable para el residente individual debido a que una multitud de variables tales como aptitud, oportunidad y método de entrenamiento, entre otros imponderables, afectan el resultado. Tanto el RRC como el American Board of Surgery requieren un mínimo de experiencia quirúrgica en 500 operaciones categorizadas, 150 de ellas al menos, durante el año de jefatura [3,4], pero el promedio nacional (base de datos de RRC) es un estándar establecido del que no debemos retirarnos a pesar del constreñimiento de las horas de trabajo. Si este estándar va a ser mantenido, entonces la asignación del tiempo para él se debe salvaguardar en la lucha para cumplir con la regulación de las horas de trabajo.
Los datos en este estudio documentan que el entrenamiento quirúrgico toma un gran bloque de tiempo, justificando un tratamiento aparte de la competencia general sobre la atención del paciente, en el ajuste de las metas y objetivos. En el rearmado del currículum de entrenamiento para cumplir con la regulación de las horas de trabajo, la experiencia quirúrgica puede ser desestimada si no es considerada como una competencia única que separa las disciplinas quirúrgicas de las no quirúrgicas. La discusión nacional de las horas de trabajo [5] se preocupó por permanecer dentro de los límites obligatorios, dejando poca guía sobre qué extensión de los estándares centrales debe ser salvaguardada y cómo.
La nueva política de horas obligatorias compele a los programas de entrenamiento a enfocarse en la asignación del tiempo para varias actividades centrales [6], de las cuales los procedimientos quirúrgicos deben contar como una de las más importantes. Al menos un estudio preliminar indica una reducción importante de la experiencia quirúrgica con esta política [7], pero los datos nacionales están pendientes.
En el ínterin, los hallazgos de este estudio habilitan a los programas de entrenamiento para determinar el estado de la experiencia quirúrgica del programa instantáneamente, calculando cuanto tiempo los residentes pasan en quirófano en una semana promedio y comparándolos contra la base de datos. Así, una experiencia correspondiente con el promedio nacional en 2003 debería ser de 16.5 horas por semana de actividades relacionadas con la operación, 11.4 (14.3% de 80) de ellas como cirujano jefe durante los 5 años de entrenamiento.