En los últimos años, surgió una nueva clase de drogas, los anágos de la prostaglandina, que muchos oftalmólogos han adoptado como principal tratamiento contra glaucoma, en vez de los tradicionales betabloqueantes y otros medicamentos tópicos. La rápida transición se debe a su excelente eficacia y perfiles de seguridad sistémica, como así también a que sólo deben utilizarse una vez al día lo que facilita el cumplimiento del tratamiento.

Una vez que la investigación de la prostaglandina (PG) alcanzó su auge en 1960, los investigadores comenzaron a administrarla experimentalmente en ojos de animales mediante cánulas insertadas en la cámara anterior, lo que provocó inflamación y un aumento de la presión intraocular (PIO), considerados como los efectos primarios de la PG por los investigadores.

En 1977, un estudió reportó que la inyección intracameral o la administración tópica de PG en conejos provocaba una prolongada hipotensión después de la hipertensión inicial. En 1980, se llegó a demostrar que la PG podía lograr una reducción de la PIO y mantenerla, a partir de lo cual se siguió desarrollando el tratamiento terapéutico.

El primer estudio en humanos se realizó en 1985, en voluntarios sin glaucoma, mediante la aplicación de prostaglandina F2 alfa, donde se probó que la PIO disminuía significativamente con la aplicación de la PG y se mantenía el efecto durante 24 horas. Pero también se asoció el tratamiento con una alta incidencia de efectos adversos: hiperemia conjuntival, dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, dolores de cabeza, etc.

El esfuerzo de las investigaciones se concentró en desarrollar un compuesto que redujera la PIO, minimizando la hiperemia ocular y demás efectos colaterales no deseados.

Figura 1.- Estructura general de las prostaglandinas

Figura 2.- Numeración de la posición de carbono en prostaglandinas oculares

Figura 3.- Estructura de subtipos

Figura 4.- Estructura de PGF2a

La estructura inicial  PGF2 alfa se modificó luego de 10 años de arduas investigaciones y se logró la solución oftálmica latanoprost, que es un análogo de la prostaglandina.

El mecanismo de acción de la PGF2 alfa disminuye la PIO mediante el incremento del flujo de salida uveoescleral.

Desde la introducción del latanoprost en 1996, se lanzaron otros tres agentes de la clase de las PG al mercado: unoprostona (2000); bimatoprost (2001) y travoprost (2001). 

Tanto el latanoprost como la unoprostona son derivados de la PGF2 alfa, con la diferencia que unoprostona tiene 22 carbonos. En la práctica clínica se ha observado una reducción de los efectos colaterales oculares pero también en la eficacia.

El bimatoprost es una prostamida, posee efectos colaterales similares al latanoprost como los demás análogos de la prostaglandina y pareciera no tener efecto aditivo al ser utilizado junto con latanoprost.
El travoprost es también derivado de la PGF2 alfa. Es interasente observar que el travoprost 0,0015% y el 0,004% mostraron un mismo efecto reductor de la PIO, esto indica que la máxima eficacia se alcanza con la dosis más baja y aumentar la dosis no incrementa el efecto terapéutico, solo aumenta los efectos colaterales. Aún así el producto se comercializa posee la mayor concentración (0,004%).

Lo único que impidió que las prostaglandinas llegaran a ser un medicamento de primera línea con mayor rapidez fue la aparición de un efecto ocular colateral peculiar: el cambio del color en el iris, como así también hipertricosis, edema macular cistoide e inflamación. Hasta el momento estos efectos colaterales no han sido serios en la práctica clínica. La única que tiene aprobación de primera línea por parte de la FDA estadounidense es el latanoprost, encontrándose en un mismo nivel que los betabloqueantes no selectivos. La FDA considera que medicamentos de una misma clase pueden tener diferentes perfiles de seguridad y por esto los otros medicamentos no han recibido una aprobación de primera línea en forma automática.

Uno de los efectos colaterales más comunes de las PG es la hiperemia ocular, aunque no es importante, puede hacer que el paciente deje de utilizar la medicación. Un reciente estudio comparativo de las tres más utilizadas: latanoprost, bimatoprost y travoprost, dio como resultado que el latanoprost tiene la ventaja  de producir menor hiperemia conjuntival. Además, existe una creciente preocupación con respecto a la presencia de hiperemia en pacientes que necesitan ser sometidos a cirugía de filtración.

La eficacia de las tres prostaglandinas más utilizadas ha sido objeto de numerosas discusiones y controversias. Existen 5 estudios comparativos publicados, que llegan a distintas conclusiones, lo que provocó consternación entre los oftalmólogos. Las diferencias podrían estar dadas por las distintas metodologías empleadas.  Es importante, además tener en cuenta que cada paciente reacciona de manera diferente a drogas de un mismo tipo.

Conclusiones:

La aparición de las prostaglandinas, sin duda, ha beneficiado a muchos pacientes con glaucoma. El perfil de seguridad, de por lo menos una de las medicaciones, ha sido claramente determinado mediante el sello de aprobación de la FDA, y su eficacia es muy superior a la de los betabloqueantes tópicos. No se han observado cambios en la eficacia con  respecto a la disminución de la PIO, como sucede con los betabloqueantes tópicos. Cada oftalmólogo deberá seleccionar cual de las tres opciones es la más indicada para cada paciente, teniendo en cuenta el factor tolerabilidad, especialmente con respecto a la hiperemia conjuntival. El nivel de tolerancia varía de un paciente a otro.