La toracoscopía bajo visión directa ha sido posible por muchos años, pero 2 desarrollos abrieron esta práctica a su más amplia aplicación en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares: el desarrollo de las cámaras de televisión que muestran en grandes pantallas una vista brillante y magnificada del interior del tórax y la producción de variados equipos de engrampado y corte para operar a través de trócares de 1 cm o menos de diámetro. El nuevo término desarrollado de cirugía torácica video asistida (CTVA) se popularizó rápidamente. Se asumió que si los pacientes podían ser manejados con una cirugía "por el ojo de la cerradura" en lugar de la toracotomía, experimentarían menos dolor y una estadía hospitalaria más corta [1].

Las biopsias en enfermedades del parénquima pulmonar o las de escisión en el borde pulmonar pueden ser fácilmente efectuadas para propósitos diagnósticos. Virtualmente todas las operaciones para el neumotórax pueden ser realizadas mediante CTVA y, de acuerdo con la experiencia clínica, la inspección y biopsia de la pleura es más fácil. La lobectomía formal anatómica para la resección de un cáncer pulmonar es más desafiante.
Los autores efectuaron una revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados para determinar si la CTVA se asocia con mejores resultados clínicos que la toracotomía, en 3 procedimientos torácicos comunes: cirugía para el neumotórax, resecciones menores (en cuña y segmentarias) y lobectomía.

Métodos

Se incluyeron solamente ensayos randomizados que comparaban CTVA con cirugía convencional. Dichos ensayos fueron identificados mediante una búsqueda en Medline, Embase y en el registro de ensayos controlados de la Cochrane, desde 1980 a 2003. También se buscaron las listas de referencia de ensayos randomizados y revisiones para hallar estudios adicionales. Únicamente 12 estudios cumplieron con todos los criterios de inclusión y los autores resumieron los datos sobre el número de pacientes randomizados y la frecuencia de eventos en el grupo intervenido (CTVA) y en el grupo control. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos basados en la descripción del estudio, procedimiento de randomización, encubrimiento de la asignación y abandonos e intención de tratar el análisis [2]. No realizaron un meta-análisis debido a la diversidad cuantitativa de los resultados y reportes estimados.

Resultados

Cirugía para el neumotórax
Seis ensayos comparaban la CTVA con los métodos convencionales en 327 pacientes. En 4  estudios la CTVA fue comparada con la toracotomía convencional y en 2 estudios con el drenaje pleural. Todos los trabajos reportaron una necesidad reducida de medicación para el dolor y 3 de ellos [3-5] reportaron una estadía hospitalaria significativamente más corta en los pacientes del grupo CTVA.

Dos estudios reportaron más recidivas del neumotórax en pacientes del grupo de CTVA en comparación con el grupo de toracotomía (6 vs 2 y 3 vs 0) [5,6] y uno reportó 3 casos más de atelectasia pulmonar (5 vs 2) para pacientes en el grupo de toracotomía en comparación con los del grupo CTVA [7]. Dos ensayos que compararon CTVA con el avenamiento pleural reportaron substancialmente menos recidivas del neumotórax en el grupo intervenido (0 vs 8 [4] y 1 vs 10 [8]).

Resecciones menores
Tres estudios randomizados que compararon la CTVA con la toracotomía convencional enrolaron 147 pacientes [9-11]. En 2 estudios, la CTVA se asoció con una reducción de la medicación para el dolor, tiempo quirúrgico más corto y menor estadía hospitalaria [9,10]. En el tercero, no hubo diferencias en relación con los resultados de interés y la CTVA se asoció con costos más altos (un exceso de más de $C1000 (£ 431, u$s 774, € 632) [11].

Lobectomía
Tres ensayos comparaban la lobectomía video asistida con la convencional en 196 pacientes. Sugi y col., no hallaron diferencia en la sobrevida después de la CTVA versus la convencional para el cáncer de pulmón (90% vs 93% a 3 años y 90% vs 85% a 5 años) [12]. Otros 2 estudios [13,14] reportaron información sobre resultados de interés y no hallaron diferencias substanciales entre ambos grupos, excepto por una pocas filtraciones de aire [13].

Discusión
La evidencia de los ensayos controlados randomizados en relación con los beneficios asociados a la CTVA parecen ser similares para el neumotórax y las resecciones menores. La mayoría de los estudios reportaron reducción en el tiempo operatorio, en el uso de medicación para el dolor y en la estadía hospitalaria. En 2 ensayos se observaron más recidivas del neumotórax con la CTVA que con la toracotomía [6,7]. Estos estudios fueron realizados en forma relativamente temprana en el desarrollo de la técnica y a medida que los cirujanos adquirieran mayor experiencia es esperable que ocurran menos recidivas. Este resultado, relacionado con la "curva de aprendizaje" no debería servir como justificación para subutilizar la CTVA en las unidades quirúrgicas torácicas.

Aunque la evidencia de beneficios y desventajas asociadas con la CTVA en comparación con la toracotomía o el drenaje pleural (para el neumotórax solamente) estuvo limitada a los ensayos controlados randomizados en el trabajo de los autores, es consistente y se condice con los hallazgos en estudios de cohortes relativamente grandes. Un reciente estudio de cohorte multicéntrico reportó una exitosa CTVA para el neumotórax en 714 pacientes sobre un período de 2 años [15]. Otro estudio, basado en 156 pacientes reportó baja morbilidad y menor estadía hospitalaria (promedio de 2.4 días) asociadas con la CTVA [16]. Además, Hatz y col., reportaron excelentes resultados a corto y largo plazo, comparables con la toracotomía [17]. Aunque la lobectomía por CTVA ha ganado recientemente popularidad, la realización de una resección mayor en lo que esencialmente es un tórax cerrado y la inhabilidad para efectuar rutinariamente una disección ganglionar son aún las mayores preocupaciones entre los cirujanos [13].

Tres ensayos randomizados controlados hallaron costos más altos asociados con la CTVA, 2 de los mismos [3,5] mostraron costos de quirófano más altos en comparación con el drenaje pleural (no con la toracotomía), pero después de los ahorros asociados con pocas complicaciones y el menor tiempo de estadía, no se observó diferencias. El tercer ensayo, de Miller y col., reportó costos más altos asociados con la CTVA en resecciones menores en relación con la toracotomía convencional [11]. Algunos otros investigadores reportaron costos más elevados asociados con estas resecciones menores [18]. Sin embargo, los últimos investigadores también determinaron que la CTVA producía ahorro de costos después de tomar en cuenta la reducción del tiempo de estadía y las pocas complicaciones. Por lo tanto, es muy probable que las diferencias de costos en el estudio de Miller y col., reflejen diferentes pacientes médicos y quirúrgicos en ese estudio (diagnóstico de enfermedad intersticial en lugar de resección de nódulo solitario o múltiples) y prácticas de manejo específicas de ese centro canadiense [11].

Conclusiones
La CTVA se asocia con una menor estadía hospitalaria y menor dolor o uso de mediación analgésica que la toracotomía en el tratamiento del neumotórax y en las resecciones pulmonares menores. En el tratamiento del neumotórax, la CTVA es superior al drenaje pleural y parece tener un perfil de complicaciones comparable con el de la toracotomía. Hay una incertidumbre que rodea a la evidencia sobre su aplicación en las lobectomías y estudios ulteriores deberían determinar si los resultados a largo plazo son comparables con aquellos obtenidos con la toracotomía.