Incidencia

Los sarcomas son un grupo heterogéneo de tumores raros que se forman principalmente del mesodermo embrionario. Incluyen los sarcomas óseos (osteosarcomas y controsarcomas), el sarcoma de Ewing, los tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos y los sarcomas del tejido blando, los cuales son más frecuentes. Corresponden al 0,63% de todos los cánceres y al 1,15% de las muertes por cáncer.

Aparecen en cualquier localización pero la mayoría se encuentra en una extremidad (59%), el tronco (19%), el retroperitoneo (15%) y la cabeza y cuello. (9%). Hasta el momento se han identificado más de 50 tipos histológicos pero el más común es el fibrohistiocitoma fibroso maligno (8%), el leiomiosarcoma (12%), el liposarcoma (15%), el sarcoma sinovial (10%) y los tumores malignos de la vaina de nervios periféricos (6%). En los niños, el STB más común es el rabdomiosarcoma.

Epidemiología

En general, los STB no parecen derivar de alteraciones malignas o de la desdiferenciación de tumores benignos del tejido blando, y a pesar de la variedad de subtipos histológicos existente, los STB tienen muchas características clínicas y anatomopatológicas comunes. Por ejemplo, el comportamiento clínico de los STB más frecuentes es similar, según el sistema de estadificación determinado por la localización (profundidad), el grado y el tamaño del tumor.

El patrón dominante de las metástasis es el hematógeno. Las metástasis en los ganglios linfáticos son raras (menos del 5%) excepto para algunos subtipos histológicos como el sarcoma epitelioide, el sarcoma sinovial, el rabdomiosarcoma, el sarcoma de células claras y el angiosarcoma. La radioterapia externa es un factor de riesgo reconocido de STB como lo demuestra la incidencia 8 a 50 veces mayor en los pacientes tratados con radioterapia por cáncer de mama, útero, ovario, testículos o del sistema linfático.

Sin embargo, el riesgo tiene mucha relación con la dosis de radiación. El período medio de latencia es de alrededor de 10 años. Otros factores de riesgo son la exposición ocupacional a ciertas sustancias químicas, como los herbicidas (ácidos fenoxiacético y preservantes de la madera que contienen clorofenoles. El linfedema crónico luego de la disección axilar es otro factor de riesgo y el linfangiosarcoma resultante es conocido con síndrome de Stewart-Treves. El linfangiosarcoma también se ha observado luego de infecciones por filarias y en el grupo de linfedema congénito o hereditario, en cuyo caso el tumor suele alojarse en las extremidades inferiores.

Genética

Las alteraciones genéticas hereditarias específicas se asocian con un riesgo mayor de sarcomas de hueso y STB. Los oncogenes (genes que inducen la transformación maligna y estimulan la proliferación celular) que han sido implicados en el desarrollo de STB son MDM2, N-myc, c-erbB2 y los miembros de la familia ras. La amplificación de esos genes en varios subtipos de STB se correlacionan con una evolución mala. El análisis citogenético de los STB también identificaron traslocaciones cromosómicas diferentes que codifican las oncoproteínas asociadas con ciertos subtipos histológicos.

El gen de reorganización mejor caracterizado ha sido el hallado en el sarcoma de Ewing (fusión EWS-FLI-1), el sarcoma de células claras (fusión EWS –ATG1), el liposarcoma mixoide (fusión TLS-CHOP), el rabdomiosarcoma alveolar (fusión PAX3-FHKR), el tumor de células redondas pequeñas desmoplástico (fusión EWS-WT1) y, el sarcoma sinovial (fusión SSX-SYR). Los genes supresores tumorales representan un papel muy importante en la inhibición del crecimiento celular y pueden suprimir el crecimiento de las células cancerosas.

Sin embargo, estos genes pueden ser inactivados por mecanismos hereditarios o esporádicos. Dos de esos genes tienen una importancia particular en los STB: el gen del retinoblastoma (Rb) y el gen supresor tumoral p53. Las mutaciones y las deleciones del gen Rb pueden provocar el desarrollo de retinoblastomas y sarcomas del tejido blando y el hueso. Además, aunque las mutaciones del gen supresor tumoral p53 son las mutaciones más comunes en los tumores sólidos de los seres humanos, también se han observado en el 30 al 60% de los STB. También existe una incidencia elevada de STB en los pacientes con mutaciones de la línea germinal en el gen supresor tumoral p53 (síndrome de Li-Farumeni).

EVALUACIÓN INICIAL

Presentación clínica

En general, los STB son asintomáticos. El tamaño depende de la localización del tumor. Los tumores en las extremidades distales suelen ser pequeños al ser detectados, mientras que en las extremidades proximales y
el retroperitoneo pueden alcanzar tamaño grande antes de hacerse aparente. Los STB crecen en forma centrífuga y comprimen los estructuras normales, pero a veces afectan el hueso o las ramas neurovasculares produciendo dolor, edema y tumefacción. Del mismo modo, los STB retroperitoneales casi siempre se presentan como un tumor asintomático grande. A veces, los pacientes pueden tener síntomas de obstrucción gastrointestinal o neurológicos relacionados con la compresión de los nervios pélvicos o lumbares. El diagnóstico diferencial de un STB es con lesiones benignas como los linfomas, linfangiomas, leiomiomas y neuromas y malignas, como el carcinoma metastásico, el melanoma o el linfoma. Las lesiones pequeñas que permanecieron inalteradas durante varios años pueden seguir en observación. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se consigue con la biopsia.

Diagnóstico por imágenes

Es muy importante para definir la extensión del tumor, la estadificación de la enfermedad, como guía para las biopsias y el diagnóstico. Los estudios por imágenes también son importantes para el monitoreo de los cambios tumorales luego del tratamiento, en especial después de la quimioterapia o la radioterapia preoperatoria, y para la detección de las recurrencias luego de la resección quirúrgica.

Aunque la radiografía es útil para brindar información sobre los tumores óseos primarios, no lo es para los STB de las extremidades. Sin embargo, la radiografía de tórax permite diagnosticar las metástasis pulmonares de un sarcoma primario. La tomografía computarizada (TC) del tórax es para los pacientes con lesiones de alto grado o tumores mayores de 5 cm. La TC con contraste puede evaluar la extensión del STB y su proximidad con estructuras vitales. La TC también sirve para evaluar los sarcomas retroperitoneales. Las técnicas actuales pueden brindar información detallada del abdomen y la pelvis y delinear los órganos adyacentes y las estructuras vasculares. Cuando existe un liposarcoma mixoide en una extremidad, la TC ayuda a detectar las metástasis abdominales.

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) es la imagen preferida para los sarcomas de las extremidades pues permite delimitar los grupos musculares y distinguir entre el hueso, las estructuras vasculares y el tumor. La angiografía IRM permite individualizar los vasos adyacentes. Además, se pueden detectar lesiones benignas como lipomas, hemangiomas, schwannomas, neurofibromas y mixomas intramusculares. Antes de comenzar la quimioterapia, la IRM T1 puede determinar la existencia y extensión de necrosis intratumorales. Una IRM 3 meses después de la cirugía puede hacer el diagnóstico de recurrencia tumoral posquirúrgica, comparándola con la IRM basal. 

Técnicas de biopsia

Biopsia por aspiración con aguja fina

Es un método aceptable para el diagnóstico de la mayoría de los STB, en particular cuando se combina con los hallazgos clínicos y de las imágenes. Sin embargo, debe usarse para el diagnóstico primario de STB solo en centros donde el citopatólogo tenga experiencia con este tipo de biopsia y la interpretación de los resultados. Esta biopsia es un procedimiento de elección para confirmar o descartar un foco metastásico o la recurrencia local. Tiene sus limitaciones para la estadificación. Las lesiones superficiales pueden ser biopsiadas por el clínico pero los tumores más profundos requieren de un radiólogo intervencionista que realice la biopsia bajo control ecográfico o tomográfico. La biopsia por aspiración con aguja fina permite el diagnóstico en el 60 al 96% de los tumores primarios. En general, la cantidad de material obtenido es pequeño y el diagnóstico correcto depende de la experiencia y habilidad del citopatólogo.

Biopsia con aguja central

Ésta es una biopsia segura, precisa y económica para el diagnóstico de STB, con la cual se obtiene material suficiente para hacer varias pruebas diagnóstico, como la microscopia electrónica, el análisis citogenético y, la citometría de flujo. Solo se acompaña de complicaciones en el 1% de los pacientes. La guía tomográfica o ecográfica mejora su rendimiento. Es muy importante precisar la ubicación de la aguja en la masa tumoral para evitar obtener áreas necróticas o quísticas en la muestra, sin valor diagnóstico. Este método procura un 93% de precisión diagnóstica.

Biopsia por incisión

La biopsia a cielo abierto es un método diagnóstico confiable con el cual se obtiene una cantidad adecuada de tejido. Sin embargo, solo se hacen si las dos biopsias antes mencionadas no fueron diagnósticas. Es conveniente que la realice el mismo cirujano que va a hacer la operación, porque una mala orientación de la incisión puede provocar un defecto quirúrgico muy amplio que a su vez requiera una radioterapia posoperatoria más grande para abarcar todo el tejido sospechoso. Una hemostasia adecuada luego de la biopsia evita la diseminación de las células tumorales provenientes de la formación de hematomas en los planos tisulares adyacentes.

Biopsia por extirpación

Esta biopsia es accesible para las lesiones de las extremidades o el tronco menores de 3 cm. Sin embargo, su beneficio raramente excede al de las otras técnicas de biopsia pudiendo también causar complicaciones posoperatorias.

Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Especialista Med. Int.