La traqueostomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados en pacientes críticamente enfermos. Tradicionalmente, la traqueostomía quirúrgica abierta ha sido realizada por médicos cirujanos dentro la sala de operaciones y actualmente, en muchas instituciones, continua realizándose de la misma manera. En los últimos 50 años, sin embargo, se han introducido varios métodos para llevar a cabo traqueostomías percutáneas fuera de la sala de operaciones. Algunos de estos métodos no han llegado lejos debido a los altos índices de complicaciones registrados. Hoy, la técnica más popular utilizada es la traqueotomía por dilatación percutánea que fue descripta por Ciaglia en 1985.
Esta técnica utiliza una serie de dilatadores sobre una guía de alambre y se lleva a cabo habitualmente en la unidad de terapia intensiva bajo supervisión broncoscópica. Luego, Ciaglia introdujo un único dilatador para reemplazar los dilatadores seriados, logrando simplificar la técnica. En manos experimentadas, la traqueostomía percutánea puede realizarse en 5 a 10 minutos y pocas veces requiere más de 15 minutos. El bajo costo de la traqueotomía percutánea fue inicialmente una de las razones por las cuales alcanzó cierta popularidad en los Estados Unidos y en el resto del mundo. Esta es una técnica propensa a prosperar, a menos que nuevos estudios prospectivos bien diseñados demuestren que la traqueostomía quirúrgica abierta es claramente superior. Es más, ambas técnicas coexistirán en la medida en la que médicos no cirujanos continúen realizando traqueostomías.
La tendencia actual hacia técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y el desarrollo de servicios intervencionistas en especialidades no quirúrgicas estimula un interés considerable hacia la traqueostomía percutánea que se realiza en la unidad de terapia intensiva. Cuando fue introducida por primera vez, sus defensores apuntaban a su fácil realización, un perfil de seguridad comparable con la traqueostomía quirúrgica abierta, costos hospitalarios significativamente menores y un uso más eficiente de los recursos de la unidad de terapia intensiva. El costo fue bajo debido a que no existieron cargas hospitalarias por el uso de la sala de operaciones ni pago por honorarios a los anestesiólogos.
La traqueostomía percutánea, como un procedimiento susceptible de ser realizado fuera de la sala de operaciones en pacientes críticamente enfermos, abrió la puerta para el uso de traqueostomías quirúrgicas abiertas en la unidad de terapia intensiva. Esto se ha desarrollado durante la década pasada, con reportes de seguridad comparables. Los honorarios que cobran los cirujanos por la traqueostomía son los mismos, más allá de dónde o cómo se realice la intervención. El menor tiempo operatorio requerido por el método percutáneo no es una ventaja de costo cuando ambas se realizan fuera de la sala de operaciones. La mayoría de las traqueostomías percutáneas se realizan en la actualidad utilizando equipos descartables bajo supervisión broncoscópica. Esto aumenta los costos, haciendo a la traqueostomía percutánea más costosa que la traqueostomía quirúrgica abierta cuando ambas se realizan en la unidad de terapia intensiva.
Muchos estudios que han comparado la seguridad y los resultados de la traqueostomía por dilatación percutánea con la traqueostomía quirúrgica estándar carecen de rigurosidad en el diseño, haciendo imposible algún tipo de comparación útil. Dos meta análisis llevados a cabo recientemente han comparado ambas técnicas.
Dulguerov et al. realizaron un meta análisis que incluyó estudios observacionales y prospectivos, así como estudios en los cuales se utilizaron distintas técnicas de traqueostomía percutánea. Los investigadores observaron que la traqueostomía percutánea presentó mayores complicaciones perioperatorias, en particular muerte perioperatoria y paro cardiorrespiratorio.
Freeman et al. incluyeron solo estudios prospectivos comparando la traqueostomía percutánea realizada con la técnica de Ciaglia con la traqueostomía quirúrgica abierta. En este caso, los investigadores hallaron potenciales ventajas de la traqueostomía percutánea en relación a su fácil realización y a una menor incidencia de hemorragia perioral e infección postoperatoria. Ambos meta análisis están limitados por la heterogeneidad de los estudios que citan.
El estado de la traqueostomía percutánea ha padecido varios altibajos en muchas instituciones. Es muy frecuente observar un entusiasmo inicial en el momento en que se utiliza por primera vez la traqueostomía percutánea seguido de un descontento posterior a causa de la inaceptabilidad por los altos índices de complicaciones; luego la misma es reemplazada por la traqueostomía quirúrgica abierta. A menudo, los altos índices de complicaciones reflejan un entrenamiento inadecuado o falta de familiaridad con la técnica, especialmente durante la curva de aprendizaje. Los expertos en traqueostomía quirúrgica abierta no necesariamente proporcionan seguridad ni son especialistas en traqueostomía percutánea; el entrenamiento es esencial incluso para los cirujanos experimentados. Idealmente, los entrenamientos quirúrgicos actuales deben proporcionar conocimientos acerca de ambas técnicas. La posibilidad de convertir un método percutáneo en un procedimiento quirúrgico abierto, de ser necesario, ha sido siempre una ventaja que los cirujanos tienen sobre los médicos no cirujanos.
Casi todos los casos que habían sido en un principio reservados a la traqueostomía quirúrgica han sido exitosamente manejados a través de una traqueostomía percutánea, incluyendo una traqueostomía de emergencia, un caso con antecedentes de una traqueostomía anterior, obesidad, cuello corto, coagulopatía y diátesis hemorrágica.
La traqueostomía se realiza principalmente en pacientes críticamente enfermos, mucho de los cuales no logran sobrevivir; esto hace difícil el estudio de las complicaciones a largo plazo. Aún no conocemos los índices de complicaciones a largo plazo de la traqueostomía en sí misma, en especial estenosis traqueal y subglótica y traqueomalacia. Un factor de confusión en la evaluación de estas complicaciones es un posible daño de la vía aérea provocado por la intubación translaríngea que se realiza habitualmente antes de la traqueostomía. Hasta el momento no se ha llevado a cabo ningún estudio con el objetivo de definir estas complicaciones ni evaluar prospectivamente los sobrevivientes a largo plazo luego de la traqueostomía. Al utilizar una broncoscopía para supervisar la traqueostomía percutánea se logra una gran ventaja sobre la visualización y el registro del daño de la mucosa traqueal, anormalidades de la pared traqueal y daño subglótico, así como el daño de las cuerdas vocales presentes de manera previa a la traqueostomía. Esta documentación puede ser de utilidad para la evaluación prospectiva de las complicaciones a largo plazo.