| Introducción |
El alcance, la magnitud y la velocidad de la pandemia de COVID-19 han sido asombrosos y continúan evolucionando rápidamente. Hasta la fecha, más de 80 millones de personas han sido infectadas con el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2) en todo el mundo y al menos 1,7 millones han muerto.
En consecuencia, es probable que no se aprecie el impacto total de esta catástrofe mundial de enfermedades infecciosas en los próximos años. Al principio de la pandemia, la atención pública y científica se centró en la morbilidad y mortalidad aguda asociadas con COVID-19. Sin embargo, varios meses después de la pandemia, surgieron informes que describían secuelas físicas y neuropsiquiátricas persistentes después de la infección por SARS-CoV-2.
Mientras que los síntomas neuropsiquiátricos residuales o persistentes no son infrecuentes en los supervivientes críticamente enfermos tras el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), los estudios de seguimiento posteriores al COVID-19 revelan que una infección leve e incluso asintomática puede provocar deterioro cognitivo, delirium, fatiga extrema y síntomas del estado de ánimo clínicamente relevantes.
Estas descripciones reflejan informes históricos de complicaciones neuropsiquiátricas pospandémicas como la encefalitis letárgica, así como descripciones de secuelas de otras pandemias de enfermedades respiratorias.
La evidencia reciente sugiere que la enfermedad psiquiátrica es tanto un factor de riesgo como una consecuencia del COVID-19.
En un gran estudio de cohorte basado en historia clínica electrónica (HCE) de más de 60.000 casos de COVID-19, un diagnóstico psiquiátrico documentado en el año anterior se asoció con un 65% más de riesgo de COVID-19 en comparación con una cohorte de pacientes con problemas de salud física sin diagnósticos psiquiátricos. Además, durante los 3 meses posteriores al diagnóstico de COVID-19, al 18% de los pacientes se les hizo un diagnóstico psiquiátrico, y casi el 6% representa un nuevo diagnóstico (por ejemplo, demencia, ansiedad e insomnio).
Czeisler et al., quien también señaló que poblaciones específicas se vieron afectadas de manera desproporcionada (por ejemplo, adultos jóvenes, pacientes hispanos y negros, trabajadores esenciales, cuidadores no remunerados y personas con afecciones psiquiátricas preexistentes).
| Propósito de la revisión |
Nuestros objetivos son describir las complicaciones neuropsiquiátricas posaguda del COVID-19, las posibles etiologías de estos síntomas persistentes del sistema nervioso central (SNC) y proporcionar recomendaciones para la evaluación y el tratamiento psiquiátrico de los pacientes con COVID-19 en recuperación que se presentan en centros de atención primaria.
| Hallazgos recientes |
Más del 30% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden presentar deterioro cognitivo, depresión y ansiedad que persisten durante meses después del alta. Estos síntomas son aún más comunes en pacientes que requirieron cuidados intensivos por efectos severos del virus.
Además del estrés psicológico relacionado con la pandemia, se han propuesto múltiples mecanismos biológicos para comprender los síntomas neuropsiquiátricos observados con COVID-19.
Dada la investigación limitada con respecto a las intervenciones efectivas, recomendamos estrategias farmacológicas y conductuales con evidencia establecida en otras poblaciones con enfermedades médicas.
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Viñeta clínica Un hombre de 62 años con antecedentes de osteoartritis, pero sin antecedentes médicos o psiquiátricos formales, acudió al servicio de urgencias (SU) con un síntoma principal de dolor en la cadera. En el servicio de urgencias, el examen del estado físico y mental fue relativamente normal. Específicamente, el paciente estaba afebril, el examen de los pulmones era normal y su estado mental no se alteraba de forma importante. Los estudios de imagen y de laboratorio revelaron una lesión renal aguda (IRA, creatinina sérica 1,7 mg / dl), que motivó el ingreso hospitalario. La prueba de COVID-19 se realizó como parte de su laboratorio de admisión y dio positivo. La familia notó que uno de los hijos del paciente había estado expuesto recientemente al COVID-19 en el trabajo y luego dio positivo. También informaron que el paciente había estado “confundido” en los días previos a su presentación. A las pocas horas de la admisión a la unidad COVID-19, la creatinina del paciente se normalizó, pero rápidamente se volvió beligerante, rechazó las intervenciones y exigió que le dieran el alta. El psiquiatra consultor hospitalario diagnosticó al paciente de delirium agudo y, según la historia obtenida de su familia, de un trastorno neurocognitivo leve preexistente. Se recomendó risperidona 0,5 mg por noche para la agitación, que mejoró gradualmente durante los 5 días de hospitalización. En el momento del alta, el paciente fue conectado para su seguimiento en una clínica post-COVID para el manejo continuo de sus síntomas neuropsiquiátricos persistentes, potencialmente precipitados por la infección por SARS-CoV-2. |
| Etiologías de los síntomas neuropsiquiátricos |
El SARS-CoV-2 es un virus de ARN envuelto, monocatenario y de detección positiva con una morfología en forma de corona. Es un coronavirus humano (HCoV) en los géneros beta de la familia coronaviridae.
Durante la entrada de la célula, el SARS-CoV-2 se une a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en la superficie de la célula diana para facilitar la fusión de las membranas viral y del huésped. La ECA2 existe en las membranas celulares de los pulmones, el tracto gastrointestinal (GI), el miocardio, los túbulos renales y la vejiga. En consecuencia, los coronavirus tradicionalmente se consideran enfermedades pulmonares, a menudo acompañadas de síntomas gastrointestinales.
Sin embargo, los pacientes con COVID-19 han demostrado una alta prevalencia de síntomas neuropsiquiátricos. Es de destacar que tanto el SARS-CoV-1 como el MERS-CoV han demostrado la capacidad de infectar el SNC, especialmente el tronco del encéfalo. Nuestro conocimiento de SARS-CoV-1 y MERS-CoV ha contribuido a cuatro mecanismos propuestos de participación del SNC por SARS-CoV-2.
En primer lugar, los síntomas neuropsiquiátricos del COVID-19 se deben con mayor frecuencia a una gran variedad de factores biológicos y ambientales, que incluyen anomalías electrolíticas, inflamación del hígado, deterioro de la función renal, deterioro de la oxigenación, hiperinflamación y aislamiento debido a problemas de salud pública que conducen a un delirium multifactorial.
Las personas de edad avanzada tienen un mayor riesgo de delirium debido a estos múltiples contribuyentes y pueden experimentar efectos neuropsiquiátricos tanto agudos como a largo plazo después de un episodio de delirium.
En segundo lugar, la reacción inmunitaria inducida por virus y la autoinmunidad (durante o después de una infección aguda) proporcionan otra ruta por la cual el SARS-CoV-2 puede afectar la función del SNC.
En tercer lugar, la coagulopatía inducida por SARS-CoV-2 ha provocado una amplia variedad de fallos orgánicos. La invasión viral del endotelio vascular que conduce a cascadas trombóticas e inflamatorias activadas en medio de un estado de hipercoagulabilidad puede conducir a eventos cerebrovasculares. El accidente cerebrovascular es el hallazgo neurológico más común en las imágenes de pacientes hospitalizados por SARS-CoV-2.
El accidente cerebrovascular puede incluso ser un síntoma de presentación, aunque más típicamente forma parte de la afectación multiorgánica. Además, el accidente cerebrovascular en sí mismo es un factor de riesgo de depresión, y los pacientes con COVID-19 con accidentes cerebrovasculares tienen un riesgo significativamente mayor de resultados desfavorables.
Finalmente, se ha demostrado la invasión viral directa del SNC, aunque esta agresión parece ser infrecuente. Algunos informes han identificado el virus en el SNC, pero esto es raro, incluso entre pacientes que presentan síntomas graves. Debido a la pérdida prevalente y bien documentada del gusto y el olfato en pacientes infectados, se propuso la invasión directa del SNC por el SARS-CoV-2 a través de la migración axonal olfativa.
Sin embargo, trabajos posteriores han demostrado que en realidad son las células epiteliales olfativas las que proporcionan apoyo metabólico a las neuronas sensoriales olfativas, en lugar de las neuronas mismas que probablemente estén involucradas.
Por lo tanto, es más probable que la invasión directa de SARS-CoV-2 del SNC se produzca en la barrera hematoencefálica (BHE) a través de (1) migración transcelular (a través de las células endoteliales del huésped); (2) migración paracelular (a través de uniones estrechas); y (3) una célula del "caballo de Troya" del sistema inmunológico que pasa a través de la BHE.
| Trastornos neurocognitivos |
Hay pocos datos sobre las consecuencias cognitivas a largo plazo del COVID-19. Un estudio de 279 pacientes hospitalizados con COVID-19 encontró que el 34% informó pérdida de memoria y el 28% describió una concentración alterada aproximadamente 3 meses después del alta.
Se han observado hallazgos similares después de la infección por otros coronavirus, en los que el 20% informó de déficits cognitivos meses o años después de la infección inicial. En el gran estudio de EHR de Taquet et al, la nueva aparición de demencia después de la hospitalización por COVID-19 fue de 2 a 3 veces más común que lo que se observó después de la hospitalización por otros eventos médicos.
En los casos más graves de COVID-19, es probable que los déficits cognitivos a largo plazo sean las secuelas del delirium experimentado durante las fases agudas de la enfermedad. Particularmente en pacientes mayores, como en nuestro caso ilustrativo, el delirio es uno de los síntomas más comunes en los pacientes con COVID-19 que se presentan en el servicio de urgencias, y puede ser el síntoma único o principal de la infección por SARS-CoV-2.
El delirium ocurre en al menos el 30% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 y es sustancialmente más común en aquellos que requieren ingreso en la UCI.
De interés, el delirium también se ha descrito en pacientes con COVID-19 que no experimentan complicaciones médicas graves (también como se representa en nuestro caso), y ha habido informes de "niebla mental" entre pacientes que experimentan síntomas más leves que nunca fueron hospitalizados y presumiblemente no experimentaron delirium.
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Principios comunes para el tratamiento de las complicaciones neuropsiquiátricas del COVID-19 en el ámbito de la atención primaria • Considere la infección por SARS-CoV-2, además del estrés relacionado con la pandemia, como un posible factor causante de síntomas neuropsiquiátricos nuevos o que empeoran. • Reconocer que los pacientes con enfermedades psiquiátricas preexistentes tienen más probabilidades de infectarse con el SARS-CoV-2, experimentar las consecuencias neuropsiquiátricas del COVID-19 y sufrir peores resultados médicos. • Los síntomas deben monitorearse longitudinalmente, a intervalos regulares, utilizando escalas de calificación validadas y cuestionarios para detectar depresión, ansiedad, estrés postraumático, uso de sustancias, tendencias suicidas y preocupaciones cognitivas. • Las terapias conductuales y farmacológicas basadas en la evidencia que se usan para tratar los síntomas en otras poblaciones con enfermedades médicas pueden usarse en el contexto de una infección activa o en resolución de SARS-CoV-2, pero los proveedores deben estar al tanto de las posibles interacciones medicamentosas, particularmente de los efectos proinflamatorios, protrombóticos y arritmogénicos de COVID-19. • Dados los múltiples sistemas de órganos afectados por COVID-19, recomendamos una atención altamente coordinada junto con otros especialistas (por ejemplo, cardiología, nefrología, enfermedades infecciosas, neumología, neurología, medicina de rehabilitación). • La telesalud representa una oportunidad para ampliar el acceso a la atención de la salud mental al tiempo que se mitiga la propagación del virus; sin embargo, los proveedores deben tener en cuenta la investigación limitada con respecto a la eficacia de la telepsiquiatría para ciertas poblaciones (p. ej., trastornos psicóticos) y desarrollar planes para la atención necesaria cara a cara (p. ej., administración de medicamentos inyectables de acción prolongada, programas de tratamiento con metadona). |
| Trastornos del estado de ánimo y la ansiedad |
Durante y después de la infección por COVID-19, los pacientes tienen un mayor riesgo de depresión y ansiedad. Aproximadamente un mes después de la infección, el 31-38% de los pacientes informan síntomas depresivos, el 22-42% informan síntomas de ansiedad y el 20% informan síntomas obsesivo-compulsivos.
Las tasas varían según la población estudiada, los métodos utilizados para evaluar los síntomas y el tiempo transcurrido desde que se evalúan los síntomas de la infección. La mayoría de los estudios son transversales y la mayoría son de China.
Si bien los síntomas de depresión y ansiedad son más comunes que los diagnósticos formales de ansiedad o estado de ánimo en los sobrevivientes de COVID-19, una proporción no insignificante de pacientes cumple con los criterios de diagnóstico para un trastorno psiquiátrico.
La ideación suicida también aumenta después del diagnóstico de COVID-19. En un estudio, el 3,5% de los encuestados informó de tendencias suicidas 1 mes después de la infección. Ha habido numerosos informes de casos de pacientes con COVID-19 que intentaron suicidarse durante o antes de la hospitalización. No obstante, sigue siendo prudente retener el juicio final sobre la relación entre COVID-19 y el suicidio hasta que se puedan completar los estudios epidemiológicos definitivos.
| Trastorno de estrés postraumático |
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) fue uno de los trastornos psiquiátricos más comunes diagnosticados entre los supervivientes de SRAS y MERS, con una prevalencia de casi el 40% a los 6 meses del alta. No es sorprendente que la prevalencia de PTSD entre los supervivientes de COVID-19 sea al menos tan alta como en brotes anteriores de coronavirus.
De interés, muchos factores de riesgo de COVID-19 también son factores de riesgo de PTSD. Específicamente, se observan altas tasas de obesidad, diabetes, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares y enfermedades autoinmunes en pacientes con TEPT [54-56].
Los pacientes con COVID-19 también tienen tasas desproporcionadamente altas de comorbilidades médicas, que incluyen obesidad, diabetes, enfermedades pulmonares y cardíacas crónicas, así como disfunción inmunológica [57-59]. El delirium y la atención a nivel de la UCI, ambas complicaciones comunes de COVID-19 [16, 26, 60], también son factores de riesgo de PTSD / PTSS, con aproximadamente el 20% de los sobrevivientes de cuidados críticos que experimentan PTSS 12 meses después del alta.
Hasta donde sabemos, no se ha estudiado el tratamiento farmacológico específico para el PTSD / PTSS relacionado con COVID-19. Sin embargo, como se discutió en nuestras recomendaciones para el manejo de la ansiedad y la depresión, se pueden aplicar los principios básicos del tratamiento para el TEPT en pacientes con enfermedades médicas, considerando las posibles interacciones farmacológicas y la posible disfunción orgánica al seleccionar los medicamentos y las dosis.
Si bien la evidencia respalda el uso del inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) venlafaxina y los ISRS para el TEPT en pacientes con enfermedades médicas, los riesgos potenciales deben considerarse cuidadosamente caso por caso.
Nuevamente, la paroxetina no se recomienda en pacientes con enfermedades médicas debido a su corta vida media, perfil de efectos secundarios anticolinérgicos y mayor riesgo de interacciones fármaco-fármaco. Varios estudios han mostrado una reducción en la frecuencia e intensidad de las pesadillas, así como una mejoría de otros síntomas de TEPT, en pacientes a los que se les prescribió el bloqueador del receptor alfa-1, prazosina.
Existe alguna evidencia de que los servicios psicoeducativos proporcionados en línea a los sobrevivientes de COVID-19 con PTSS han sido útiles, aunque el acceso restringido a Internet y el mal estado de salud de muchos pacientes afectados hacen que las intervenciones psicológicas en persona sean preferidas cuando sea posible.
La terapia cognitivo-conductual basada en la exposición (TCC) tiene el nivel más alto de evidencia en aquellos con TEPT, mientras que el asesoramiento de apoyo, el entrenamiento de resiliencia y los primeros auxilios psicológicos tienen alguna evidencia en el tratamiento del TEPT. Es de destacar que el interrogatorio psicológico no es beneficioso para el TEPT, puede causar daño y debe evitarse.
| Trastornos psicóticos |
A partir de la pandemia de influenza española en 1918, se han observado tasas más altas de psicosis durante muchas pandemias o epidemias. Al principio de la pandemia de COVID-19, un estudio observacional de China informó un aumento del 25% en la incidencia de trastornos psicóticos.
Esta relación se ha atribuido en gran medida al considerable estrés psicosocial de la pandemia, pero, como se describió anteriormente, también se sospecharon mecanismos más directos. Es de interés que el 0,9-4% de las personas expuestas a infecciones virales desarrollen psicosis, que es mucho más alta que la incidencia en la población general de 15,2 por 100.000 personas.
Ha habido varios casos de varios países que detallan los síntomas psicóticos del primer episodio en pacientes con COVID-19. No hay datos suficientes para aclarar una presentación típica de la psicosis COVID-19, pero se han descrito características de desorganización y confusión notables.
En comparación con los pacientes que desarrollan psicosis precipitada por el estrés relacionado con la pandemia, es menos probable que estos pacientes respalden la paranoia o el contenido delirante sobre el COVID-19. También es menos probable que tengan antecedentes familiares de psicosis y es más probable que se presenten a una edad atípica con un inicio subagudo y una recuperación relativamente rápida después del tratamiento con dosis bajas de antipsicóticos.
El tratamiento con COVID-19 también puede precipitar la psicosis. Específicamente, la cloroquina y la hidroxicloroquina, que antes eran los pilares de la atención del COVID-19, pueden causar alucinaciones y otros síntomas psicóticos.
Este riesgo se agrava en pacientes que reciben terapia combinada con lopinavir / ritonavir debido a la inhibición de CYP3A4. La administración de corticosteroides en dosis altas, que sigue siendo uno de los pocos tratamientos eficaces para la infección grave por COVID-19, puede provocar síntomas psicóticos, que también se han descrito específicamente en el contexto del tratamiento de enfermedades virales.
| Trastornos por uso de sustancias |
Cuando COVID-19 se declaró una pandemia mundial, Estados Unidos ya se encontraba en medio de otra crisis de salud pública: la epidemia de opioides. En junio de 2020, los CDC informaron que aproximadamente uno de cada 10 estadounidenses había comenzado a consumir sustancias ilícitas o había aumentado la cantidad y / o la frecuencia del consumo de sustancias debido a la pandemia de COVID-19. Como era de esperar, se prevé que habrá más muertes por sobredosis de drogas en 2020 que en cualquier año anterior.
| Infraestructura clínica post-COVID |
Actualmente se están estableciendo clínicas interdisciplinarias posteriores al COVID-19 en múltiples centros médicos. En la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, se creó recientemente una “Clínica de recuperación de COVID”.
Dado que COVID-19 afecta a múltiples sistemas de órganos y requerirá atención de seguimiento en múltiples especialidades, esta clínica tiene como objetivo brindar atención de manera sistemática y cuidadosamente coordinada. El propósito de la clínica es ayudar a los sobrevivientes adultos de COVID-19 que experimentan complicaciones médicas continuas, síntomas residuales y / o pérdida de independencia funcional.
La clínica integra proveedores con experiencia complementaria para mejorar la atención al paciente y brindar alcance educativo a los profesionales de la salud y la comunidad. La especialidad principal de la clínica es la Medicina Física y la Rehabilitación.
El grupo clínico central está compuesto por médicos de medicina interna, psiquiatría, neuropsicología, fisioterapia, salud ocupacional y logopedia. También hay un grupo colaborativo que incluye cardiología, nefrología, enfermedades infecciosas, pulmonares, geriatría, neurología, nutrición y otros especialistas.
Los pacientes se examinan por teléfono con una batería de instrumentos validados y, según se indica, se evalúan en persona en la clínica para su posterior evaluación y tratamiento. Además del objetivo de brindar atención clínica excepcional a los pacientes afectados por las secuelas de COVID-19, la clínica ha sido diseñada para facilitar oportunidades únicas de enseñanza e investigación.
| Conclusión |
La comprensión científica del impacto de COVID-19 continúa evolucionando rápidamente. Hay datos emergentes relacionados con una amplia gama de secuelas neuropsiquiátricas después de la infección por SARS-CoV-2. Debido a la complejidad de COVID-19 y su tratamiento, los pacientes afectados pueden requerir un seguimiento longitudinal más apropiado realizado por equipos multidisciplinarios.
Para acelerar el conocimiento médico sobre los efectos a largo plazo del COVID-19, sería extremadamente provechoso para estas clínicas posteriores al COVID agrupar datos en bases de datos compartidas. También se necesitan con urgencia ensayos clínicos para aclarar las estrategias de tratamiento óptimas para los impactos neuropsiquiátricos y otros impactos potencialmente a largo plazo del COVID-19.
Es importante considerar al COVID-19 como una causa de síntomas psicóticos de nueva aparición. Los pacientes con psicosis relacionada con COVID-19 pueden presentar elevaciones de PCR, ferritina, LDH y dímero D, así como niveles elevados o deprimidos de leucocitos o plaquetas.
Los medicamentos antipsicóticos en dosis bajas pueden ser útiles, y los pacientes hospitalizados por COVID-19 grave pueden acudir a centros de atención primaria con antipsicóticos que se iniciaron durante el período agudo.
Es importante tener en cuenta que los antipsicóticos aumentan el riesgo de prolongación del intervalo QT y Torsades de Pointes, particularmente cuando se usan junto con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT (p. Ej., Azitromicina). Además, la propia infección por COVID-19 es pro-arritmogénica. De manera similar, las complicaciones cerebrovasculares son extremadamente comunes en el COVID-19 grave, y la exposición a antipsicóticos puede agravar este riesgo.
Si bien la telesalud es una forma invaluable de brindar atención a los pacientes durante la pandemia, los pacientes con trastornos psicóticos utilizan menos teléfonos móviles y tecnología en comparación con la población general y hay una escasez de investigación sobre las intervenciones de telepsiquiatría para pacientes con trastornos psicóticos.