CENTRO MÉDICO UNIVERSITARIO DE VANDERBILT
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Resumen Hasta la fecha, 750.000 pacientes con COVID-19 en todo el mundo han requerido ventilación mecánica y, por lo tanto, tienen un alto riesgo de disfunción cerebral aguda (coma y delirio). Nuestro objetivo fue investigar la prevalencia de delirio y coma, y los factores de riesgo de delirio en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, para ayudar al desarrollo de estrategias para mitigar el delirio y las secuelas asociadas. Métodos Este estudio de cohorte multicéntrico incluyó 69 unidades de cuidados intensivos para adultos (UCI) en 14 países. Incluimos a todos los pacientes (≥18 años) ingresados en las UCI agudas participantes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio severo antes del 28 de abril de 2020. Pacientes moribundos o a quienes se les retiraron las medidas de soporte vital dentro de las 24 h de la admisión Se excluyeron enfermedades mentales preexistentes, trastornos neurodegenerativos, daño cerebral congénito o adquirido, coma hepático, sobredosis de drogas, intento de suicidio o personas ciegas o sordas. Recopilamos datos anónimos de registros médicos electrónicos sobre la demografía del paciente, las evaluaciones del delirio y el coma y las estrategias de manejo durante un período de 21 días. Se recopilaron datos adicionales sobre el soporte del ventilador, la duración de la estadía en la UCI y el estado vital durante un período de 28 días. El resultado primario fue determinar la prevalencia de delirio y coma e investigar cualquier factor de riesgo asociado con el desarrollo de delirio al día siguiente. También investigamos los predictores del número de días de vida sin delirio o coma. Estos resultados se investigaron mediante regresión multivariable. Resultados Entre el 20 de enero y el 28 de abril de 2020, 4530 pacientes con COVID-19 fueron admitidos en 69 UCI, de los cuales 2088 pacientes se incluyeron en la cohorte del estudio. La mediana de edad de los pacientes fue de 64 años (IQR 54 a 71) con una mediana del Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II de 40 0 (30 0 a 53 0). 1397 (669%) de 2088 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva el día de la admisión en la UCI y 1827 (875%) recibieron ventilación mecánica invasiva en algún momento durante la hospitalización. La infusión con sedantes durante la ventilación mecánica fue común: 1337 (64 0%) de 2088 pacientes recibieron benzodiacepinas durante una mediana de 70 días (40 a 12 0) y 1481 (70 9%) recibieron propofol durante una mediana de 70 días (40 a 110). La mediana de la puntuación de la escala de agitación y sedación de Richmond durante la ventilación mecánica invasiva fue de –4 (–5 a –3). 1704 (81 6%) de 2088 pacientes fueron comatosis durante una mediana de 10 0 días (6 0 a 15 0) y 1147 (54 9%) deliraban durante una mediana de 30 días (2 0 a 6 0). La ventilación mecánica, el uso de restricciones e infusiones de benzodiazepinas, opioides y vasopresores, y los antipsicóticos se asociaron cada uno con un mayor riesgo de delirio al día siguiente (todos p≤0.04), mientras que las visitas familiares (en persona o virtuales) se asociaron con menor riesgo de delirio (p <0 0001). Durante el período de estudio de 21 días, los pacientes estuvieron vivos sin delirio ni coma durante una mediana de 50 días (0 0 a 14 0). Al inicio, la edad avanzada, las puntuaciones SAPS II más altas, el sexo masculino, el tabaquismo o el abuso de alcohol, el uso de vasopresores el día 1 y la ventilación mecánica invasiva el día 1 se asociaron independientemente con menos días de vida y sin delirio y coma (todos p < 001). 601 (288%) de 2088 pacientes murieron dentro de los 28 días de la admisión, y la mayoría de esas muertes ocurrieron en la UCI.
Interpretación La disfunción cerebral aguda fue muy prevalente y prolongada en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. El uso de benzodiazepinas y la falta de visitas familiares se identificaron como factores de riesgo modificables para el delirio y, por lo tanto, estos datos presentan una oportunidad para reducir la disfunción cerebral aguda en pacientes con COVID-19. |
Los pacientes con COVID-19 ingresados en cuidados intensivos en los primeros meses de la pandemia estuvieron sujetos a una carga de delirio y coma significativamente mayor que la que se encuentra típicamente en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.
La elección de medicamentos sedantes y las restricciones a las visitas familiares desempeñaron un papel en el aumento de la disfunción cerebral aguda en estos pacientes.
Eso es según un estudio internacional publicado en The Lancet Respiratory Medicine, dirigido por investigadores del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en coordinación con investigadores en España.
El estudio, que es con mucho el más grande de su tipo hasta la fecha, rastrea la incidencia de delirio y coma en 2.088 pacientes con COVID-19 ingresados antes del 28 de abril de 2020 en 69 unidades de cuidados intensivos para adultos en 14 países.
El delirio en la UCI se asocia con mayores costos médicos y un mayor riesgo de muerte y demencia relacionada con la UCI a largo plazo. Los estudios seminales en VUMC durante las últimas dos décadas han estimulado un interés generalizado en la investigación del delirio en la UCI, y el cuerpo de evidencia resultante ha llegado a informar las pautas de cuidados críticos respaldadas por sociedades médicas en varios países.
Estas pautas incluyen un manejo del dolor bien calibrado con suspensión inmediata de analgésicos y sedantes, ensayos diarios de despertar espontáneo, ensayos diarios de respiración espontánea, evaluaciones del delirio a lo largo del día, movilidad y ejercicio tempranos y participación familiar.
Aproximadamente el 82% de los pacientes en este estudio observacional tuvieron comatosis durante una mediana de 10 días y el 55% sufrieron delirio durante una mediana de tres días. La disfunción cerebral aguda (coma o delirio) duró una mediana de 12 días.
“Esto es el doble de lo que se ve en pacientes de UCI sin COVID”, dijo Brenda Pun, DNP, RN de VUMC, co-primera autora del estudio con el Dr. Rafael Badenes, PhD, de la Universidad de Valencia en España. Los autores citan un gran estudio anterior de UCI de múltiples sitios, también dirigido por VUMC, donde la disfunción cerebral aguda duró una mediana de cinco días, incluidos cuatro días de coma y un día de delirio.
Los autores señalan que los procesos de la enfermedad COVID-19 podrían predisponer al paciente a una mayor carga de disfunción cerebral aguda. Pero también señalan que varios factores de atención al paciente, algunos de los cuales están relacionados con las presiones que la pandemia ejerce sobre la atención de la salud, también parecen haber desempeñado un papel importante.
El estudio parece mostrar una reversión a prácticas anticuadas de cuidados intensivos, incluida la sedación profunda, el uso generalizado de infusiones de benzodiazepinas (las benzodiazepinas son un depresor del sistema nervioso), la inmovilización y el aislamiento de las familias. Los autores encuentran que, en lo que respecta al COVID-19, ha habido un aparente abandono generalizado de los protocolos clínicos más nuevos que han demostrado ayudar a prevenir la disfunción cerebral aguda que acecha a muchos pacientes críticamente enfermos.
"Está claro en nuestros hallazgos que muchas UCI volvieron a las prácticas de sedación que no están en línea con las pautas de mejores prácticas", dijo Pun, "y nos queda especular sobre las causas. Muchos de los hospitales en nuestra muestra informaron escasez de Los proveedores de la UCI informaron sobre las mejores prácticas. Hubo inquietudes acerca de la escasez de sedantes, y los primeros informes de COVID-19 sugirieron que la disfunción pulmonar observada requería técnicas de manejo únicas, incluida la sedación profunda. En el proceso, las medidas preventivas clave contra la disfunción cerebral aguda fueron un tanto por el tableros".
Utilizando registros de salud electrónicos, los investigadores pudieron examinar de cerca las características de los pacientes, las prácticas de atención y los hallazgos de las evaluaciones clínicas. Alrededor del 88% de los pacientes seguidos en el estudio recibieron ventilación mecánica invasiva en algún momento durante la hospitalización, y el 67% el día de la admisión en la UCI.
Los pacientes que recibieron infusiones de sedantes con benzodiazepinas tuvieron un riesgo 59% mayor de desarrollar delirio. Los pacientes que recibieron visitas familiares (en persona o virtuales) tenían un 30% menos de riesgo de delirio.
"No hay razón para pensar que, desde el cierre de nuestro estudio, la situación de estos pacientes haya cambiado", dijo uno de los autores principales del estudio, Pratik Pandharipande, MD, MSCI, profesor de Anestesiología.
"Estos períodos prolongados de disfunción cerebral aguda son en gran parte evitables. Nuestro estudio hace sonar una alarma: cuando entramos en la segunda y tercera oleadas de COVID-19, los equipos de la UCI necesitan sobre todo volver a niveles más ligeros de sedación para estos pacientes, despertares frecuentes y pruebas de respiración, movilización y visitas seguras en persona o virtuales".