Introducción

Por lo general, cuando los pacientes inician un programa de rehabilitación cardíaca (PRC) después de un evento cardíaco efectúan una prueba de ejercicio limitada por los síntomas. Durante la prueba se mide casi siempre la capacidad para el ejercicio aeróbico máximo (VO2 pico); sin embargo, también es común que este parámetro se determine en forma indirecta a partir de la carga máxima en la cinta ergométrica. La VO2 máxima tiene un valor pronóstico significativo en los pacientes con enfermedad coronaria y con insuficiencia cardíaca crónica; además, es útil para diseñar un programa de rehabilitación individualizado, eficaz y seguro para cada enfermo. A pesar de la utilidad mencionada, los valores de VO2 pico en los pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad coronaria todavía no se establecieron. Estos valores, además de su importancia pronóstica, son útiles para determinar el estado clínico y para que los enfermos encuentren motivación en el PRC. Los principales objetivos de este trabajo son establecer los valores de VO2 pico en los enfermos que ingresan en un PRC según la edad, el sexo y el diagnóstico y crear nomogramas que permitan la conversión de la VO2 máxima medida o estimada para un paciente individual a un porcentaje de capacidad de ejercicio. Los autores brindan también información sobre la respuesta al entrenamiento físico en un subgrupo de enfermos.

Métodos

Se evaluaron 2 896 enfermos con un evento cardíaco reciente que requirieron internación, sometidos a una prueba en cinta ergométrica, limitada por los síntomas y a análisis de gases en aire exhalado al ingresar en el PRC en Burlington y en Detroit (n 1 502 y 1 394, respectivamente), entre 1996 y 2004. Se determinó la presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, tabaquismo, diabetes).

Los pacientes efectuaron una prueba progresiva de esfuerzo hasta sentirse exhaustos, hasta la aparición de angina o hasta que se presentara depresión del segmento ST de 2 mm o más, hipotensión sintomática, hipertensión o taquiarritmia ventricular o supraventricular sostenida. En los 2 centros se aplicó el protocolo de Balke. Se tomó una muestra de aire espirado para medición de gases y se valoró la VO2 y el cociente de recambio respiratorio (relación entre la producción de dióxido de carbono y el consumo de oxígeno) en el momento de máximo ejercicio. La VO2 se expresó en ml/kg/min y la capacidad máxima para el ejercicio en equivalentes metabólicos máximos (METS) en millas por hora y en porcentaje de elevación mediante la conversión con fórmulas del American College of Sports Medicine. La prueba de ejercicio se efectuó en promedio 52 días después del evento cardíaco índice.

En un subgrupo de enfermos de Vermont (n = 504), la VO2 pico también se determinó después de completarse los 3 meses del PRC, que consistió en 36 sesiones de una hora de ejercicio esencialmente aeróbico durante ese lapso. El ejercicio se realizó a una intensidad correspondiente entre el 70% y el 85% de la frecuencia cardíaca máxima, determinada en condiciones basales.

Resultados

La cohorte completa estuvo integrada por 2 896 pacientes de 61 años en promedio (28% de sexo femenino). El 71% era de raza blanca; el 26% de raza negra y el 3%, hispánico o de otras razas. La VO2 pico fue significativamente mayor en los varones (p < 0.0001) y la diferencia se mantuvo aun después de efectuar el ajuste según edad (los hombres fueron sólo ligeramente más jóvenes que las mujeres, 60.6 años en promedio en comparación con 62.3 años). El cociente entre el recambio respiratorio máximo y la VO2 (VCO2/VO2) también fue algo mayor en los varones (p < 0.05).

La VO2 pico disminuyó en forma progresiva con la edad en todos los pacientes, entre la tercera y la octava década. Sin embargo, el índice de declinación por año fue mayor en los varones.

Se produjo angina de pecho en el 5% de las pruebas y se asoció con VO2 pico más baja en ambos sexos. Hubo depresión del segmento ST de 1 mm o más en los enfermos con electrocardiograma basal normal en el 9% de los procedimientos, pero no se constató asociación con la VO2 pico. En el 86% de las pruebas de ejercicio, la disnea fue el síntoma que limitó el procedimiento. En el 10% de los casos, el estudio debió interrumpirse por otras manifestaciones, entre ellas, dificultad para respirar, depresión del ST de más de 2 mm, angina, arritmia, hipertensión o hipotensión con mareos.

Las categorías de diagnóstico cardiológico tuvieron una asociación sustancial con los valores de VO2, incluso después del ajuste por edad. Los hombres con antecedente de intervención coronaria percutánea (PCI) sin infarto de miocardio presentaron los valores más altos de VO2 pico, mientras que los pacientes sometidos a cirugía de derivación con injerto (CABG) tuvieron los valores más bajos, sin diferencias entre las categorías de infarto de miocardio, PCI sin infarto o angina inestable con tratamiento médico.
En las mujeres, las pacientes con historia de CABG también tuvieron los valores más bajos de VO2 pico, sin diferencias entre las categorías diagnósticas de infarto, angina con tratamiento médico o PCI sin infarto. Por lo tanto, globalmente, los enfermos sometidos a CABG presentaron valores sustancialmente más bajos de VO2 respecto de los pacientes con otros diagnósticos.

Se observó una relación entre el lapso transcurrido entre el día de la internación y el día de la prueba sobre los valores de VO2 pico: un tiempo más prolongado antes de efectuar la prueba se acompañó por una VO2 pico inferior, un fenómeno atribuible en parte a la edad (la mayor duración antes de la prueba de ejercicio se correlacionó con mayor edad). El tiempo transcurrido desde la internación fue diferente según el diagnóstico y el género: los enfermos sometidos a CABG y con angina tratados médicamente ingresaron después que los pacientes con infarto o con PCI sin infarto. Para cada categoría diagnóstica, el ingreso en las mujeres estuvo retrasado en relación con los varones.

El 62% de los pacientes tenía hipertensión, el 78% presentaba sobrepeso, el 40% era obeso y el 19.4% refería tabaquismo en los 2 años previos. Sin embargo, este antecedente no tuvo influencia sobre la VO2 pico cuando se la determinó en ml/kg/min, pero cuando se la valoró en términos absolutos (l/min) se observó que los sujetos que habían fumado tuvieron valores más bajos que quienes nunca lo habían hecho. La presencia de hipertensión se asoció con menor VO2 pico ajustada por edad, en todos los pacientes; lo mismo sucedió en los sujetos con mayor índice de masa corporal y con diabetes.

El uso de bloqueantes beta adrenérgicos (75% de los pacientes) se asoció en las mujeres con una VO2 pico más baja; en los varones se observó la misma tendencia; la raza no
ejerció ningún efecto, independientemente del sexo.

A partir de los datos, los autores confeccionan nomogramas que permiten determinar el porcentaje de la VO2 pico esperada para un sujeto que realiza una prueba de ejercicio al ingresar en un PRC según el sexo, la edad y el diagnóstico; presentan los datos separados para hombres y mujeres y para pacientes sometidos a CABG así como para aquellos de grupos no quirúrgicos (infarto, angina con tratamiento médico y PCI sin infarto). Asimismo, crean un nomograma que permite realizar la conversión de las METS pico estimadas a la VO2 pico de manera de poder calcular este último valor cuando no es posible realizar análisis de gases en aire exhalado.

La VO2 pico se determinó en 504 pacientes después de completarse las 36 sesiones de entrenamiento aeróbico en el transcurso de 3 meses. La VO2 pico se incrementó un 17% en comparación con los valores basales (p < 0.0001). El aumento inducido por el ejercicio fue mayor en los varones (18% y 12%, respectivamente).

Discusión

La prueba de ejercicio limitada por los síntomas con determinación de la VO2 se realiza casi siempre antes de ingresar en un PRC porque brinda información pronóstica importante y permite documentar la seguridad de la actividad física e individualizar el programa para cada enfermo. La VO2, recuerdan los autores, se determina en forma directa o indirecta a partir de la capacidad máxima de ejercicio en METS. Sin embargo, a pesar de la realización rutinaria de la prueba de ejercicio antes del PRC, no se dispone de valores de referencia de VO2 pico y no pueden estimarse a partir de los existentes en nomogramas para pacientes con enfermedad coronaria crónica porque los eventos coronarios agudos tienen efectos muy importantes que pueden persistir varias semanas. En opinión de los autores, esta investigación es de gran utilidad porque ofrece esa información: valores de referencia de VO2 para pacientes que han sufrido episodios coronarios agudos recientes.

Además, brindan un nomograma que permite la conversión de los METS estimados a VO2 de manera que el profesional puede determinar la aptitud física del enfermo en relación con la edad, con el género y con la categoría diagnóstica.

Un hallazgo importante fue la observación de que la estimación de la carga en METS se asocia con sobrestimación de la VO2 pico en un 30% en los varones y en un 23% en las mujeres, en comparación con la determinación directa de la VO2 máxima. Este hecho tiene importancia porque las sesiones del PRC que cubren las empresas de seguros se basa en el estado funcional del paciente, a juzgar por los valores en METS: se cubren más sesiones en los enfermos menos aptos. La conversión propuesta por los autores corrige esta sobrestimación de METS con la aplicación de la Ecuación 9 del American College of Sports Medicine que no fue creada o validada para sujetos con enfermedad coronaria que ingresan en un PRC.

Los resultados en conjunto mostraron valores bajos de VO2, sobre todo en las mujeres. Otros factores, como el diagnóstico cardiológico y la presencia de ciertas variables de riesgo también influyeron en este fenómeno. Se constató además una influencia clara de la edad; la VO2 descendió aproximadamente un 39% en los hombres hacia los 80 años, mientras que en las mujeres el descenso fue menos acentuado. Asimismo, la categoría diagnóstica afectó sustancialmente la VO2. En todas las edades y en pacientes de ambos sexos, los sujetos sometidos a CABG presentaron una VO2 pico ajustada por edad más baja en comparación con los que recibieron tratamiento médico o sometidos a PCI. En los que no sufrieron infarto de miocardio y que tuvieron una PCI el rendimiento en la prueba de ejercicio fue mejor. La presencia de angina en la prueba basal, la hipertensión, la diabetes, el uso de beta bloqueantes, el índice de masa corporal alto y el antecedente de tabaquismo también se asociaron con valores inferiores de VO2 pico.

La capacidad aeróbica funcional extremadamente baja que se encontró en esta investigación en los pacientes que sufrieron eventos cardíacos agudos refleja que estos enfermos deben realizar la mayoría de las actividades diarias a expensas de un gran porcentaje de su reserva funcional. Por lo tanto, el paciente elimina en forma gradual aquellas actividades –incluso habituales– que consumen mayor energía; se genera así un círculo vicioso cuyo resultado es una mayor limitación funcional aún. De hecho, otros grupos encontraron índices muy altos de incapacidad en pacientes de edad avanzada con enfermedad coronaria. Los PRC con entrenamiento físico y con asesoramiento en cuanto a la actividad son, por ende, intervenciones cruciales para interrumpir este círculo negativo de declinación funcional. En este trabajo, el entrenamiento se asoció con un aumento de la capacidad aeróbica pico del 17%; el beneficio fue más notable en los varones.

En conclusión, afirman los especialistas, los 2 896 procedimientos efectuados permitieron documentar valores de VO2 pico mucho menores que los esperables en personas sanas comparables en edad, inferiores a los valores antes publicados para enfermos que ingresan en PRC y semejantes a los de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica grave. Los resultados indican que las poblaciones actuales de enfermos cardíacos tienen un nivel muy alto de incapacidad funcional y que, por lo tanto, pueden obtener un importante beneficio del entrenamiento físico especializado, con el cual se mejora la aptitud física y el pronóstico a largo plazo.

SIIC