Introducción

La otitis media aguda (OMA) es una infección viral o bacteriana del oído medio. Es la infección más común por la cual se prescriben antibióticos en niños residentes en los Estado Unidos.

La OMA es más frecuente entre los 6 y 24 meses de edad, a los 3 años de edad más del 80% de los niños tuvieron diagnosticado al menos un episodio.

La otitis media con efusión es el compromiso inflamatorio del oído medio en ausencia de infección aguda. La supuración crónica del oído corresponde a un proceso infeccioso acompañado de perforación de la membrana timpánica.

Este artículo revisa la evidencia existente sobre el diagnóstico y tratamiento de la OMA y de la otitis media con efusión, basada en las guías de la Academia Americana de Pediatría y Academia de Medicina Familiar.

Fisiopatología

Los factores riesgo conocidos para las otitis son la edad, factores genéticos, inmunológicos y ambientales. En la mayoría de los casos los pacientes se encuentran cursando cuadros infecciosos del tracto respiratorio superior o procesos alérgicos que favorecen la congestión e inflamación de la mucosa nasal, nasofaringe y de la trompa de Eustaquio. La obstrucción de esta estructura produce la acumulación de secreciones en el oído medio, efusión y secundariamente sobre-infección bacteriana o viral que genera supuración y OMA.

La efusión  (signos de ocupación del oído medio en ausencia de inflamación aguda) puede persistir por varias semanas o meses luego de la resolución de la infección. De esta forma, la otitis media con efusión puede aparecer en forma espontánea en pacientes con disfunción de la trompa de Eustaquio o como una respuesta inflamatoria luego de la resolución de una OMA.

Los gérmenes bacterianos aislados más frecuentes son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis. Siendo la resistencia del Streptococcus pneumoniae a la Penicilina la causa más común de OMA recurrente.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos de OMA incluyen el inicio rápido de los síntomas, efusión del oído medio (abombamiento o limitación de la motilidad de la membrana timpánica, nivel hidro-aéreo), y signos y síntomas de inflamación del oído medio (membrana timpánica eritematosa, otalgia).

En niños son comunes los síntomas inespecíficos de OMA tales como fiebre, tos, cefalea, irritabilidad, rinitis, vómitos y diarrea. Incluso la otalgia es un síntoma poco común en menores de 2 años.

Sin embargo, la presencia de otalgia (sensibilidad 54%, especificidad 82%) y la sospecha de los padres (sensibilidad 70%, especificidad 80%) se asocian con un riesgo 3 veces mayor de tener OMA, y en el caso de abombamiento de la membrana timpánica (sensibilidad 61%, especificidad 97%) el riesgo es 20 veces mayor.

Otoscopía neumática y otras pruebas diagnósticas

La presencia de efusión en el oído medio, sumado a los signos inflamatorios constituye la herramienta principal en el diagnóstico de OMA. La membrana timpánica normalmente es convexa, móvil  y translúcida. El color normal de la membrana y su motilidad conservada descartan el diagnóstico de OMA.

La utilización de la otoscopía neumática con timpanometría aumenta la especificidad diagnóstica. La timpanometría registra la compliance de la membrana timpánica y aporta información cuantitativa sobre la presencia de efusión del oído medio. El aplanamiento de la membrana con escasez de movimiento indica efusión del oído medio.

La reflectometría acústica detecta fluido en el oído medio mediante el análisis espectroscópico del sonido reflejado por la membrana timpánica.

La timpanocentésis seguida de aspiración y cultivo de las muestras de oído medio esta indicada en niños con aspecto tóxico, que presentaron fallas en el tratamiento antibiótico o pacientes con deficiencia de su inmunidad.
La otitis media crónica se presenta en la otoscopía con supuración, otorrea persistente o recurrente a través de una membrana perforada, o sin supuración pero con perforación persistente de la membrana. Otras imágenes otoscópicas de la otitis media crónica son la presencia de granulaciones de la mucosa, pólipos y colesteatoma en el oído medio. En estos casos la penetración por gérmenes aerobios o anaerobios es posible.

Si bien es poco frecuente, pueden ocurrir infecciones más severas con destrucción del oído medio y diseminación hacia la cavidad de la apófisis mastoides. En estos casos el diagnóstico se realiza mediante una correcta historia clínica, otoscopía, previa limpieza de las secreciones, y si es necesario tomografía.

Tratamiento

Otitis media aguda
El tratamiento ideal de la OMA incluye la rápida resolución de los síntomas y disminución de la recurrencia. El 70-90% de los niños presentan resolución espontánea de la OMA dentro de los 14 días, de modo que no debería indicarse tratamiento antibiótico de rutina en todos los niños en el inicio de la enfermedad. El retraso del tratamiento antibiótico en determinados pacientes disminuye los costos relacionados con el tratamiento, sus efectos adversos y el aumento de la resistencia a antibióticos.

El tratamiento sintomático incluye el manejo del dolor, especialmente en los primeros 2 días de la enfermedad. Las opciones son el paracetamol, ibuprofeno o bien soluciones óticas con anestésicos locales del tipo de la lidocaína.

El uso de antihistamínicos puede ser útil en el caso de alergias nasales, pero este tipo de medicación puede prolongar las efusiones del oído medio. No obstante la mejoría de los síntomas, no disminuyen las complicaciones ni las recidivas de la OMA.

El tratamiento antibiótico es especialmente beneficioso en los niños menores de 2 años y en aquellos con OMA acompañada de otorrea.

El tratamiento antibiótico se recomienda siempre desde el inicio de los síntomas en menores de 6 meses de edad, pacientes de 6 meses a 2 años con diagnóstico certero de OMA y para todos los niños mayores de 2 años con otoscopía compatible más otalgia moderada a severa o temperatura axilar mayor de 39ºC.

En los casos restantes existe la posibilidad de diferir el tratamiento antibiótico, en este caso, es necesario contar con un buen medio socio-económico que permita un control estricto por los padres y de tener acceso al control médico.

El antibiótico de elección es la amoxicilina a una dosis de 80-90mg por kilo y por día separada en 2 tomas diarias. La amoxicilina constituye un antibiótico efectivo, seguro, de un costo relativamente accesible y con un espectro antimicrobiano acotado. En caso de alergia a la penicilina y sus derivados se puede usar macrolidos tales como azitromicina, claritromicina o clindamicina. En niños con mala tolerancia al tratamiento oral o escasa adherencia al tratamiento una dosis de ceftriaxona intramuscular constituye una opción válida de tratamiento. Otra posibilidad de tratamiento es una única dosis de azitromicina vía oral.

En el caso de la OMA persistente, ausencia de mejoría en las primeras 48-72 horas de tratamiento, confirmado el diagnóstico y excluidas otras causas si el paciente se encuentra tomando antibióticos se debe cambiar a un antibiótico de segunda línea como la amoxicilina con ácido clavulanico, cefalosporinas de segunda generación, macrólidos o ceftriaxona intramuscular durante 3 días consecutivos. En caso de falta de respuesta a antibióticos de segunda línea, se recomienda timpanocentesis acompañada de tratamiento con clindamicina.

La mayoría de los niños con OMA recurrente mejoran con la observación cuidadosa de las intercurrencias y la disminución de los factores de riesgo.

El uso de profilaxis antibiótica no produce disminución del número de episodios. La vacuna heptavalente contra el Streptococcus pneumoniae redujo la incidencia de OMA, sin embargo no redujo el número de recurrencias por esta patología.

Otitis media con efusión
La persistencia de efusión en el oído medio luego de la resolución de una OMA no es indicador de falla al tratamiento y solo requiere de un control y monitoreo clínico-otoscópico. Los factores de riesgo en la otitis media con efusión persistente son la perdida de audición mayor a 30 dB, la colocación previa de tubos de timpanostomía, y la hipertrofia adenoidea. 

En estos casos, tampoco están indicados los descongestivos ni los antihistamínicos. El tratamiento con corticoides en spray nasal o vía oral en combinación con el tratamiento antibiótico produce una resolución más rápida de la efusión, sin embargo, no existe evidencia que muestre que este tratamiento sea beneficioso a largo tiempo.

En niños más grandes, la presión positiva a nivel de la trompa de Eustaquio, lograda con ejercicios tales como la maniobra de Valsalva puede ser de gran utilidad.

Los controles deben ser realizados cada 3 a 6 meses hasta la resolución de la efusión. Se recomienda audiometría y evaluación del lenguaje en todos los pacientes, especialmente en aquellos con tiempo de efusión mayor a 3 meses.

En pacientes con perdida de audición menor a 20 dB y desarrollo del lenguaje correcto pueden ser observados. Aquellos con una perdida de 21- 39 dB pueden ser observados muy rigurosamente o ser plausibles de cirugía. Por último, pacientes con perdida mayor a 40 dB siempre son de tratamiento quirúrgico.

El tratamiento de elección es la timpanostomía con colocación de tubo de ventilación. La adenoidectomía debe ser considerada en niños que luego del tratamiento con timpanostomía y colocación de tubos de ventilación continúan con otitis media con efusión en forma recurrente (20-50% de los niños). Por su parte, la realización de tonsilectomía no mejora los resultados.

Dentro de las complicaciones de la timpanostomía se encuentran la otorrea persistente, la timpanoesclerosis, atrofia y perforación crónica de la membrana timpánica y el colesteatoma. Además, los pacientes pueden presentar disminución de la audición por alteración en la motilidad de la membrana timpánica.

En los pacientes con otitis media supurada crónica los antibióticos tópicos del tipo de la quinolonas pueden ser más efectivos que el tratamiento antibiótico sistémico.

Por último, la timpanoplastia con reconstrucción de la cadena ossicular y la mastodectomía son tratamientos menos frecuentes con indicaciones precisas, perforación crónica con pérdida de audición y mastoiditis crónica respectivamente.

Complicaciones

La incidencia global de complicaciones de la OMA es baja. Las complicaciones del sistema nervioso central ocurren en 1 niño cada 100.000 por año.

Tanto las complicaciones intracraneales como la mastoiditis son complicaciones de la OMA más frecuentes en países en desarrollo.

La pérdida leve a moderada de la audición ocurre en la mitad de los pacientes con otitis supurada crónica.

Comentario

El presente es un artículo de revisión y puesta al día, por lo tanto, no consta la metodología de los estudios de los cuales se extraen los conceptos.

Sigue siendo claro el tratamiento de primera línea con amoxicilina vía oral, como antibiótico de espectro reducido, costo accesible, escasos efectos adversos y efectivo. En cuanto a otros tipos de tratamiento, existen algunos puntos que corresponden ser estudiados en detalle tales como el tratamiento con única dosis azitromicina vía oral.

La evaluación del paciente con OMA como en todos los casos implica un examen completo, la identificación de factores de riesgo, el control evolutivo del tratamiento y el seguimiento posterior en la búsqueda de complicaciones relacionadas con el episodio.