En 2019, aproximadamente 3400 familias en los Estados Unidos experimentaron la devastadora pérdida de un bebé debido a muerte súbita, incluidas las muertes por asfixia accidental y estrangulamiento en la cama, síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), y causas desconocidas.¹ Explicar por qué y cómo estas muertes ocurren es un reto porque a menudo ocurren durante el sueño y son eventos sin testigos.²

El Modelo de Triple Riesgo teoriza que los SMSL ocurren cuando convergen 3 factores:

(1) un período crítico del desarrollo del bebé,
(2) desencadenantes ambientales exógenos o "estresores" como posición para dormir boca abajo o de lado, y
(3) vulnerabilidad fisiológica intrínseca en el bebé, como sistemas cardiorrespiratorios o de despertar inmaduros.^3,4

El Modelo de Triple Riesgo ha guiado la investigación del SMSL desde la década de 1990. Estudios observacionales alineados con esta teoría identificaron la edad pico de vulnerabilidad de SMSL (2–3 meses) y los factores de riesgo más asociados (p. ej., posición no supina, exposición a humo de tabaco, ropa de cama blanda o suelta, compartir superficie).^5–12 Además, los estudios de casos y controles de los entornos de sueño inseguros son una base para campañas globales de reducción de SMSL, incluyendo la Campaña Safe to Sleep (anteriormente Back to Sleep) ¹³ en Estados Unidos.

La asfixia accidental en un entorno de sueño, que también ocurre repentinamente, es causada por una obstrucción de las vías respiratorias por la ropa de cama, una superposición o atrapamiento entre objetos, pero es difícil de diferenciar de SMSL porque ninguno tiene marcadores biológicos y la determinación de la causa de muerte depende en gran medida de los hallazgos de la investigación de la escena.^14,15

La comprensión del riesgo de asfixia relacionado con el sueño está limitada por la falta de información sobre el ambiente del sueño en algunos análisis de datos de registros vitales anteriores ^16,17 y por el uso limitado de los grupos de comparación en otros estudios. ^18-23 Además, muy pocos estudios de casos y controles de SMSL han sido publicados en los últimos 20 años.^{7,9,18,24–29}

Para mejorar la comprensión e informar estrategias de prevención, los autores llevaron a cabo un estudio de casos y controles. Examinaron la asociación entre prácticas de sueño infantil inseguras y muertes infantiles súbitas (asfixia relacionada con el sueño y causas inexplicables, incluyendo SMSL).

Los autores realizaron un estudio de base poblacional de casos y controles para examinar los factores de riesgo de muertes infantiles inexplicables y asfixia relacionada con el sueño. Los casos y los controles eran bebés de 2 a 9 meses de edad. Los 2 grupos de casos fueron muertes infantiles inexplicables y muertes por asfixia relacionadas con el sueño. Los controles eran niños nacidos vivos.

> Casos

Los casos se derivaron del Registro de Casos de Muerte Infantil Inesperada (MII) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (Registro), un sistema de vigilancia multijurisdiccional, basado en la población construido en los programas de Revisión de Muerte Infantil (RMI).^30,31

El Registro comprende estados y grandes jurisdicciones metropolitanas que identifican a todos los casos de muerte súbita infantil de los residentes en sus jurisdicciones a través de la vigilancia activa, en sintonía con los sistemas médico-legales locales y las oficinas de estadísticas vitales.

Los equipos RMI recopilan información del caso de múltiples fuentes (p. ej., certificados de defunción; autopsia, muerte e informes de investigación legales; y servicios de protección infantil y registros médicos). La información recopilada del caso se ingresa al Sistema de Notificación de Casos de la Revisión Nacional de Fatalidad.

Las muertes súbitas de lactantes incluyeron a los lactantes con cualquiera de las siguientes causas subyacentes en el certificado de defunción: desconocida, indeterminada, SMSL, MII, asfixia involuntaria relacionada con el sueño, asfixia o estrangulamiento, asfixia no especificada, paro cardiaco o respiratorio sin otras causas bien definidas o causas no especificadas con factores de sueño potencialmente inseguros.³² Personal capacitado del Registro clasificó todos los casos usando el sistema de clasificación y el algoritmo del Registro.³²

Las muertes súbitas de lactantes se agruparon en 2 clasificaciones mutuamente excluyentes: muertes infantiles inexplicables, incluyendo, pero no limitado a las causados por SMSL y las muertes por asfixia relacionadas con el sueño usando las categorías del sistema de clasificación del Registro. Las muertes infantiles inexplicables eran las que tenían investigación completa de la escena y la información de la autopsia que no explicaba, independientemente del entorno del sueño.

Las muertes por asfixia relacionadas con el sueño fueron aquellas que tenían una investigación completa de la escena y la información de la autopsia con fuerte evidencia de asfixia (es decir, informe de obstrucción total de nariz y boca o compresión externa del cuello o el pecho) junto con un testigo confiable, no conflictivo y hallazgos no potencialmente fatales u otras condiciones médicas relacionadas.³²

> Controles

La población de control estuvo compuesta por bebés nacidos vivos del Sistema de Evaluación de Riesgo del Embarazo (PRAMS en inglés), un sitio específico, basado en el sistema de vigilancia de la población. En PRAMS, se selecciona una muestra aleatoria estratificada de mujeres con nacidos vivos recientes de actas de nacimiento estatales de los estados participantes.

El muestreo y la recopilación de datos suele ocurrir de 2 a 6 meses después del parto utilizando un protocolo estandarizado y cuestionario. El cuestionario recopila datos sobre comportamientos maternos autoinformados y experiencias antes, durante y poco después del embarazo, incluidas las prácticas de sueño infantil.

Las variables demográficas del certificado de nacimiento (raza materna, edad y seguro en el momento del parto) y prenatales o del parto (tabaquismo materno, edad gestacional del lactante, sexo del bebé, pluralidad y antecedentes de nacidos vivos) estaban disponibles en la base de datos PRAMS.

Los datos específicos del sitio PRAMS se ponderan para el diseño del muestreo, la falta de respuesta y la no cobertura para producir un conjunto de datos representante de la población nacida viva en cada estado al realizar análisis ponderados.³³ Los encuestados de 7 estados PRAMS también tuvieron un Registro MII y eran elegibles para la inclusión. Los estados con <55% de tasa umbral de respuesta PRAMS ponderada fueron excluidos.

> Selección de casos y controles

Los casos y controles se restringieron a bebés nacidos durante 2016 y 2017 y que residían en Alaska, Delaware, Luisiana, Michigan, Nueva Jersey, Nuevo México y Wisconsin participando tanto en el Registro como en PRAMS. Todos los estados acordaron usar sus datos agregados y desidentificados para este análisis. Aunque las muertes súbitas infantiles ocurren desde el nacimiento hasta los 11 meses, los autores incluyeron sólo aquellos que ocurren de 2 a 9 meses para coincidir con el tiempo de finalización de la encuesta PRAMS.

Los autores seleccionaron niños de control de la misma población en riesgo de donde los casos fueron derivados (es decir, nacidos vivos que ocurren en los mismos estados que los casos).

Usando la población PRAMS, primero se creó una pseudopoblación de controles representativa del estado para representar a todos los nacidos vivos registrados en cada uno de los estados incluidos.³⁴ Para hacer esto, los autores duplicaron cada registro PRAMS (n = 14 938) por su correspondiente persona-ponderada PRAMS. Desde la pseudo-población de 668 157 nacimientos vivos, seleccionaron al azar 4 controles vivos para cada caso.

Los controles fueron emparejados con casos de edad infantil en meses, definida como la edad de muerte para los casos y edad en el momento de la finalización de la encuesta para los controles.

> Variables

Las principales exposiciones de interés eran prácticas de sueño infantil:

(1) posición al dormir (sobre la espalda versus no sobre la espalda);

(2) uso de ropa de cama suave durante el sueño (ninguno versus al menos 1 forma de cama suave);

(3) tipo de superficie para dormir (cuna, moisés o cuna portátil versus otras superficies para dormir);

(4) superficie para dormir compartida (dormir en la misma superficie con un adulto o niño); y

(5) compartir habitación (dormir en la habitación con la madre u otro cuidador).

La cama suave incluye objetos como animales de peluche, ropa de cama suelta, protectores de parachoques u otros objetos que podrían aumentar el riesgo de asfixia.¹² Los datos de la práctica del sueño llegaron de la información reportada en la investigación de la escena de la muerte (casos) y de autoinformes (controles).

Las variables consideradas como confusoras fueron factores de riesgo previamente identificados para SMSL. Estas incluían la edad del bebé en el momento de la encuesta o la muerte, ³⁵ el sexo del niño,^5,36 pluralidad,³⁵ edad gestacional del niño,^36,37 infante (Registro), raza y etnicidad materna (PRAMS),³⁸ temporada de encuesta o muerte,³⁹ si el lactante alguna vez fue amamantado,⁴⁰ edad materna, seguro (como proxy por nivel socioeconómico bajo),³⁵ tabaquismo materno durante el embarazo,⁴¹ si recibió atención prenatal,⁴² y número de nacidos vivos previos.³⁵

> Análisis estadístico

Los autores realizaron 2 análisis de casos y controles, 1 para cada resultado de interés (muertes clasificada como asfixia relacionada con el sueño y muertes clasificadas como muertes infantiles inexplicables).

Primero, examinaron diferencias en la distribución de características demográficas y factores de riesgo entre casos y controles por cálculo de prevalencia y razones de probabilidad de exposición (ORs) crudos.

Segundo, para cada uno de los estudios de casos y controles, calcularon ORs de exposición crudos y ajustados y los intervalos de confianza (ICs) del 95% para cada variable de entorno de sueño seguro en el modelo usando regresión logística incondicional.⁴³ La práctica de sueño recomendada para el bebé ⁴⁴ se utilizó como categoría de referencia para cada variable.

Los cocientes de probabilidades se ajustaron para conocer factores de confusión disponibles en los datos (cada una de las otras variables de entornos de sueño, edad gestacional al nacer, sexo infantil, pluralidad, temporada de encuesta o muerte, raza y etnia, siempre amamantados, edad materna, seguro en el parto, número de nacidos vivos, tabaquismo materno, uso de cuidados prenatales) y la edad del lactante en meses (la variable coincidente).

Todos los análisis fueron realizados con SAS versión 9.4 (Cary, Carolina del Norte).

> Características descriptivas de los casos de MII comparados con los controles

Más de la mitad de todos los casos y los controles tenían de 2 a 3 meses de edad en el momento de la muerte o de la finalización de la encuesta.

Los grupos de caso tenía más varones que los grupos de control.

La composición por raza y etnia para ambos grupos de casos eran similares, siendo los bebés negros no hispanos los que comprenden la proporción más grande de casos, seguida de bebés blancos no hispanos y de bebés hispanos. Esto difería de la composición de los grupos de control, en los que la mayoría de los bebés eran blancos no hispanos y con proporciones aproximadamente iguales de bebés no hispanos negros e hispanos.

Las distribuciones de edad materna para ambos grupos de casos fueron más sesgada a grupos de edad más jóvenes que para los grupos de control. La mayoría las madres de los casos de muerte súbita infantil tenían entre 20 y 29 años, mientras que la mayoría de las madres de control tenían entre 25 y 34 años.

Los casos de muerte súbita infantil también tuvieron mayor proporción de la cobertura de Medicaid, tabaquismo materno durante el embarazo, sin atención prenatal, nacimientos no únicos y nacimientos prematuros que los controles. La proporción de casos de muerte súbita infantil nacidos de madres con 3 o más nacidos vivos fue mayor que para los controles. Los bebés casos fueron menos amamantados alguna vez que los bebés controles.

> Prácticas de sueño inseguras

En comparación con las prácticas del sueño infantil recomendadas (usada como categoría de referencia para cada variable), las prácticas de sueño infantil inseguro se asociaron con aumento de las probabilidades de asfixia relacionada con el sueño y muerte infantil inexplicable tanto en modelos de regresión logística crudos como ajustados.

Los bebés que no fueron colocados para dormir en decúbito supino tenía casi 2 veces más probabilidades de asfixia relacionada con el sueño (odds ratio ajustado [aOR]=1,9, IC 95%: 0,9–4,1) y mayores probabilidades de muerte infantil inexplicable (aOR=1,6, IC 95%: 1,1-2,4).

El uso de ropa de cama blanda se asoció con un aumento de 16 veces en las probabilidades de asfixia explicada (aOR=16,3, IC 95%: 5,0–53,3) y un aumento de 5 veces de muertes infantiles inexplicables, en comparación con no usar ropa de cama blanda (aOR=5,0, IC 95%: 3,2-8,0).

Los bebés que no fueron colocados para dormir en una cuna, moisés o cuna portátil tenían 4 veces más probabilidades de muerte por asfixia en comparación con los bebés que dormían en una superficie para dormir aprobada (aOR=3,9, IC 95%: 1,4-10,4). Para muerte infantil inexplicable, no se encontró asociación con la superficie del sueño (aOR=1,0, IC 95%: 0,7-1,6).

Los cocientes de probabilidades más altos tanto para la asfixia relacionada con el sueño como para la muerte infantil inexplicable se encontraban entre los bebés que no compartía habitación con sus madre o cuidadora; estos bebés tenían 19 veces más probabilidades de morir de asfixia relacionada con el sueño (aOR=18,7, IC 95%: 6,8-51,3) y casi 8 veces más probabilidades de morir de muerte infantil inexplicable (aOR=7,6, IC 95%: 4,7–12,2), en comparación con los lactantes que compartían habitación.

Los bebés que compartían una superficie para dormir con otro persona o animal también tenían un aumento de las probabilidades tanto de asfixia relacionada con el sueño como de muerte infantil inexplicable (aOR=2,5, IC 95 %: 1,1–6,0 y 2,1, IC 95 %: 1,4–3,2, respectivamente).

El análisis de los autores confirma los factores de riesgo¹² previamente identificados para causas inexplicables de muerte súbita en la infancia, incluido el SMSL. Además, estimaron los factores de riesgo de forma independiente de muertes por asfixia relacionadas con el sueño explicables utilizando la definición del sistema de clasificación del Registro de Casos estandarizado de MII de los CDC.

El sistema de clasificación utilizado para definir asfixia en este estudio se alinea con las guías recientes del grupo de expertos de la Asociación Nacional de Panel de Examinadores Médicos de Muerte Súbita Inesperada en Pediatría⁴⁵ y las definiciones del grupo Radcliffe⁴⁶ para distinguir el SMSL de la asfixia. Aunque confirmaron algunos hallazgos previos, surgieron varios nuevos hallazgos.

Al igual que estudios anteriores, los factores de riesgo por muerte infantil inexplicable (es decir, SMSL) incluyeron sexo infantil masculino, raza negra no hispano o indio americano nativo de Alaska, y edad materna <25 años.^35,38

La importancia y magnitudes de la asociación con la asfixia relacionada con el sueño siguió patrones similares como los de la muerte infantil inexplicable para cada uno de estos factores.

Los autores también confirmaron mayores probabilidades de muerte infantil inexplicable asociada con sueño no supino, uso de ropa de cama suave, no compartir habitación, y superficie de sueño compartida.^{7–10,24–28,47–51}

Curiosamente, la posición para dormir no supina tenía la aOR más pequeña para muerte infantil inexplicable, aunque no pudieron descartar una pequeña asociación positiva o nula. Esta menor magnitud de asociación para el sueño no supino en comparación con estudios anteriores es probablemente causada por una mayor prevalencia de posición supina, del 17% antes de la campaña Back to Sleep,⁵² que comenzó en 1994, al 80% en 2019.⁵³

A diferencia de de los estudios anteriores de SMSL y muerte infantil sin explicación,^7,9,24 el uso de un superficie para dormir no aprobada (p. ej., no cuna, moisés o cuna portátil) no estuvo asociado significativamente con muerte infantil inexplicable después del ajuste por otras variables. Por el contrario, el uso de una superficie de sueño no aprobada se asoció fuertemente con asfixia explicada. Esto puede reflejar las diferencias entre la clasificación de caso en estudios anteriores, que no examinaron las asfixias explicadas independientemente de otras muertes súbitas de lactantes explicadas,^27,54 una de las principales fortalezas de este estudio.

Otro hallazgo único fue el mayor riesgo de muerte infantil inexplicable entre los infantes hispanos. No hubo un aumento significativo en el riesgo de asfixia explicada. Este hallazgo sugiere que los análisis que combinan las muertes infantiles explicables y no explicables pueden oscurecer un pequeño a moderado aumento del riesgo de muertes inexplicables entre bebés hispanos.

La exploración adicional de este hallazgo está justificada, incluyendo consideración de los impactos potenciales de aculturación en la relación entre la etnia hispana y el riesgo de muerte inexplicable. Debido a que cada análisis fue controlado para todas las demás prácticas de sueño incluidas en el estudio, los autores pudieron examinar no compartir habitaciones y compartir superficies como factores de riesgo separados para las muertes infantiles inexplicables y muertes por asfixia relacionadas con el sueño.

Despues del ajuste por otros factores de los lactantes y maternos, compartir habitación, independiente de compartir la superficie, era protectora tanto contra las muertes infantiles explicables como inexplicables. Esta distinción importante entre los factores de riesgo es uno que no ha sido realizado en estudios recientes. Compartir superficie también era un factor de riesgo tanto para la asfixia relacionada con el sueño como para la muerte infantil inexplicable, pero las magnitudes de asociación fueron más pequeñas que para no compartir habitación.

El uso del sistema de clasificación por categoría del Registro de Casos MII, que no se basa en la causa oficial de muerte de los certificados de defunción, por lo tanto, reduce el sesgo de la investigación o de certificación, permitió un discernimiento único de los factores de riesgo para la asfixia relacionada con el sueño independiente de la muerte infantil inexplicable. Esta distinción reveló diferencias y similitudes únicas; por ejemplo, el aumento de 4 veces en las probabilidades de asfixia relacionada con el sueño asociada con el uso de una superficie para dormir no aprobada, pero no una asociación con la muerte infantil inexplicable. Por el contrario, no compartir la habitación, la superficie compartida y el uso de ropa de cama suave estaban asociados significativamente tanto con la asfixia relacionada con el sueño y con la muerte infantil inexplicable.

El uso de ropa de cama blanda estuvo asociado con mayores probabilidades de asfixia relacionada con el sueño que con muerte infantil inexplicable. Los autores también demostraron diferencias en el grado en que los confundidores afectan la relación entre los factores de riesgo y asfixia y muerte inexplicable. El ajuste por factores de confusión revela relaciones notablemente más fuertes entre el uso de ropa de cama blanda y no compartir cuarto por asfixia y entre no compartir habitación y muertes inexplicables.

El estudio de los autores tuvo cuatro limitaciones. Primero, los datos de PRAMS son autoinformados; de este modo, como los estudios anteriores de casos y controles de SMSL, los datos para los controles están sujetos al sesgo de deseabilidad social en cómo responden las madres o los cuidadores a las preguntas sobre el entorno del sueño (p. ej., sobreinformar el uso de prácticas de sueño seguras). Si los cuidadores de los casos sobre-reportan desproporcionadamente prácticas seguras en comparación con los cuidadores de control, las estimaciones de riesgo resultantes pueden ser artificialmente altas.

En segundo lugar, los datos de PRAMS también están sujetos al posible sesgo de falta de respuesta, particularmente entre las poblaciones que pueden estar en mayor riesgo de sufrir muerte infantil, las de origen racial y grupos étnicos minoritarios, aquellos con menor nivel educativo y mujeres cuyos bebés murieron.^55,56

La ponderación de los datos PRAMS para lograr representatividad de la población y tener en cuenta el sesgo de falta de respuesta reduce estos sesgos potenciales. Además, debido a que el muestreo de PRAMS comienza a los 2 meses de edad, la muestra de este estudio no incluía una porción de los bebés con mayor riesgo de SMSL, los que tenían 1 mes. La exclusión de estos bebés de alto riesgo puede haber resultado en la atenuación de la fuerza de las asociaciones observadas.

Cuarto, debido a que las muertes súbitas del lactante son casi siempre sin testigos, los relatos de los cuidadores de las circunstancias inmediatamente anteriores y posteriores a la muerte obtenidos durante la investigación de la muerte son la fuente primaria de información para casos en este estudio.

A pesar de que la información detallada sobre el entorno de sueño infantil y las circunstancias que rodean a una muerte infantil está disponible para más del 85% de todos los casos del Registro,⁵⁷ los enfoques de las investigaciones no son uniformes.^58,59 Esto puede conducir a grandes discrepancias en la cantidad y la calidad de los datos capturados. Sin embargo, la estandarización de la investigación de las muertes de los bebés y la documentación ha mejorado con la introducción del Formulario de Reporte de Investigación de Muerte Súbita Infantil Inexplicable del CDC y la guía relacionada en 1996.⁵⁸

A pesar de estas limitaciones, el estudio de los autores abordó varias limitaciones clave de estudios previos de factores de riesgo de SMSL y MII.

Los casos fueron obtenidos de un gran registro multiestatal y utilizaron definiciones estandarizadas de casos diferenciando muertes infantiles inexplicables y muertes relacionadas con asfixia durante el sueño.⁶⁰ También usaron grupos control que representaban a la población de la que surgieron los casos, minimizando el sesgo y mejorando la precisión de las estimaciones de riesgo.

El enfoque para generar una pseudopoblación de la cual extraer controles basados en la población también es nuevo entre estudios de mortalidad infantil con resultados raros y puede servir de ejemplo para otros resultados raros de salud infantil y materna.

Este estudio examinó los factores de riesgo de muertes infantiles inexplicables y muertes infantiles por asfixia relacionadas con el sueño. Aunque los factores de riesgo para las muertes infantiles inexplicables están bien establecidos a partir de estudios en las décadas de 1990 y 2000, no se examinaron datos recientes de EE. UU.; un examen de estos datos es especialmente importante porque cambió la prevalencia de factores de sueño inseguros (sueño no supino).^53,61 Además, los factores de riesgo de asfixia relacionada con el sueño no han sido completamente caracterizados por separado de la muerte infantil inexplicable.

Los primeros estudios sobre asfixia estuvieron limitados a datos en registros vitales^16,17 o carecían de un grupo de comparación adecuado^{18–20,22,29} y por lo tanto no pudieron caracterizar completamente el papel de los peligros en el entorno del sueño. Puede ser más fácil para los padres entender que los factores de riesgo pueden conducir a la muerte por asfixia que entender que los factores de riesgo pueden conducir a muertes sin una causa conocida.⁶² Por ejemplo, informar a los padres que usar ropa de cama blanda, compartir la superficie, y no compartir el espacio son factores de riesgo para la asfixia relacionada con el sueño puede hacer que sea más fácil para ellos visualizar qué hacer y comprender el riesgo que informarles que estos son factores de riesgo de muerte por causa desconocida.

Las discusiones de factores de riesgo para SMSL, para los cuales se desconocen las causas, puede que no resuene con los padres. Los resultados de este estudio se pueden utilizar para comunicar mejor sobre el sueño seguro y los peligros en el entorno del sueño para SMSL, muertes infantiles inexplicables y muerte por asfixia relacionadas con el sueño. 

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa