Paciente de sexo femenino de 16 años de edad se presenta a la consulta de guardia, acompañada por su padre, refiriendo dolor abdominal a predominio de epigastrio, de 4 meses de evolución que cede parcialmente en plegaria mahometana, asociado a hiporexia, saciedad precoz y pérdida de peso no cuantificada. Requirió múltiples consultas por guardia en distintos nosocomios donde fue medicada con gastroquinéticos y ranitidina sin respuesta al tratamiento.

Como antecedentes de jerarquía la paciente refiere haber realizado tratamiento psicológico por bullying en el colegio, motivo por el cual decidió abandonar sus estudios. Durante el interrogatorio se percibe personalidad introvertida.

Al examen físico la paciente se presenta en regular estado general, adelgazada y con  palidez cutáneo mucosa.

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio donde se palpa formación duroeslástica de aproximadamente 15 cm de diámetro. Sin signos de reacción peritoneal.

Los exámenes de laboratorio arrojaron los siguientes resultados: Glóbulos Blancos 11.100/dL Neutrófilos 8.810/dL Linfocitos 1320/dL Hemoglobina 6.26 g/dL Hematocrito 21.7% VCM 70.4 Fl HCM 21.2 pg Plaquetas 610.000/dL

Se realiza ecografía abdominal, que informa como dato de relevancia bazo homogéneo, forma conservada, esplenomegalia de 136 mm con bazo accesorio de 18 mm y escasa cantidad de líquido libre en hipogastrio.

Se solicita TC simple de abdomen que informa marcada dilatación de cámara gástrica con abundante contenido.

La paciente es internada, se transfunde con hemoderivados y se realiza endoscopía digestiva alta, que informa estómago dilatado, con tricobezoar que ocupa la totalidad de la cámara gástrica, formando un molde de la misma e impidiendo la progresión del instrumental a duodeno, el cual no es extraíble por este método. Sobre ángulo gástrico inferior se observa lesión deprimida (Paris IIc), de bordes regulares, superficie limpia, de 1.5 cm de diámetro, la cual se biopsia, sin sangrado activo.

Se realiza interconsulta con servicio de cirugía, quien decide la realización de  laparotomía exploradora, con gastrostomía y extracción total del cuerpo extraño, constituido principalmente por cabello que se extiende desde la cavidad gástrica hasta el duodeno. En región de curvatura menor se visualiza úlcera descripta en endoscopia previa.

Con evolución favorable, es dada de alta con seguimiento por servicio de Salud Mental y control postquirúrgico, con diagnóstico de  tricobezoar gástrico gigante (Síndrome de Rapunzel) y Úlcera gástrica por decúbito (Forrest 3), con anatomía patológica que informa gastritis crónica en actividad leve, positivo para Helicobacter Pylori, por lo que se indica el tratamiento respectivo.

Los bezoares son acúmulos de material no digerido en la luz de cualquier segmento del tracto gastrointestinal, preferentemente en el estómago. Los tres tipos más frecuentes son:

1. Fitobezoares, compuestos por materia vegetal.
2. Tricobezoares, compuestos por cabello o fibras similares.
3. Bezoares medicamentosos llamados farmacobezoares¹. 

Los tricobezoares pueden descender por el estómago hacia el intestino, incluso hasta el colon transverso, constituyendo el Síndrome de Rapunzel⁸.

Su causa en el 30% de los casos es la tricotilomanía (compulsión a arrancarse el propio cabello) asociada a tricofagia (ingerir cabello, propio o no)⁴. Se estima que uno de cada 2.000 niños sufre de tricotilomanía y 5-20% de tricofagia, de estos solo el 1% presenta un tricobezoar que requiera manejo quirúrgico (1/100.000 niños)^2,8.

El 90% de los casos se presentan en el sexo femenino, la mayoría es menor de 30 años, con una incidencia máxima entre los 10 y 20 años de edad².

Suelen asociarse a pica, enfermedades psiquiátricas y alteraciones en el neurodesarrollo¹. La tricotilomanía, según el DSM-V se clasifica como un trastorno relacionado a los TOC y además como un trastorno motor (movimiento estereotipado)⁹. “El comportamiento motor repetitivo no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o una afección neurológica y no se explica mejor por otro trastorno del desarrollo neurológico o mental”⁹.

El 10% están asociados a úlcera gástrica por decúbito, provocada por la abrasión constante de la mucosa por la concreción pilosa⁷.

Pueden mantenerse asintomáticos por un largo período o manifestarse como saciedad precoz, halitosis, anemia ferropénica, pérdida ponderal, dolor abdominal y síntomas obstructivos^2,3.

En el examen físico puede palparse una masa crepitante en epigastrio e hipocondrio izquierdo, pueden existir áreas de alopecia, generalmente en el cuero cabelludo pero también puede ser de cejas, pestañas, etc⁷.

En lo referente a las pruebas complementarias, en la radiología se pueden observar signos que se corresponden a obstrucción o perforación intestinal.

En la ecografía abdominal la presencia de una masa intraluminal con un marcado anillo hiperecogénico en la superficie y una sombra acústica posterior es sugerente de bezoar².

La TC es la técnica radiológica más específica, determina una apariencia característica como una masa intraluminal, bien definida, de baja densidad, con burbujas de aire. Permite además determinar sus dimensiones, su posible extensión hacia el intestino, la existencia de bezoares adicionales y descarta la presencia de perforación⁷.

La endoscopía digestiva se considera como el Gold estándar para el diagnóstico y la tipificación de los bezoares porque permite determinar su composición, es útil para tomar muestras y comprobar la existencia de úlceras². Puede ser terapéutica dependiendo de la composición y el tamaño del mismo⁶.

En cuanto al manejo quirúrgico, la extracción del tricobezoar completo se puede realizar mediante cirugía laparoscópica; si esta técnica resulta compleja, sobre todo en el caso de bezoares grandes y compactos, se puede proceder a realizar laparotomía.

Se han descripto recurrencias hasta en el 20% de los casos. Con el fin de evitar las mismas se debe hacer hincapié en un seguimiento multidisciplinario, fundamentalmente con las áreas de psiquiatría y psicología⁶, involucrando de ser posible la participación familiar o de sus allegados como red de contención.

Los bezoares son una causa poco frecuente de dolor abdominal y obstrucción intestinal, no obstante, debemos considerarlo como diagnóstico diferencial, particularmente en pacientes jóvenes, de sexo femenino que presenten la signo sintomatología antes descripta. Para ello es fundamental una anamnesis detallada y un examen físico exhaustivo que oriente a descartar patología orgánica.

Dentro de los estudios complementarios destacamos el rol de la endoscopía digestiva alta, la cual se debería realizar de estar disponible para su confirmación diagnóstica, evaluar las características del bezoar, tomar biopsias y realizar terapéutica de ser pertinente; ya que de esta manera disminuimos la morbilidad que conlleva someter al paciente a una resolución quirúrgica, que no siempre será definitiva por el porcentaje  de recurrencia.

El abordaje integral del paciente, incluyendo equipo de salud mental, disminuirán las probabilidades de recurrencia.

Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Hospital Interzonal de Agudos Dr. Pedro Fiorito, Avellaneda, Buenos Aires, Argentina.