1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica (UNR)

La resolución del caso: ¿cuál es su diagnóstico?

Varón de 61 años con pápulas pruriginosas en ambos miembros inferiores. Dolor abdominal, vómitos, diarrea y deterioro del estado general

Indice
1. ¿Cuál es su diagnóstico?
2. Referencias bibliográficas
3. Resolución del caso clínico

Presentación caso clínico: Dra. Jaureguizahar Fernanda (1). Presentación Anatomía Patológica: Mondino, Martín (2); Discusión: Bulaty, Sofía (1).Autores: Atum, Yair (1); Consiglio, Francisco (1); Pendino, Juan Carlos (1); Parodi Roberto (1); Gorosito, Mario (2); Nocito, Ana Lía (2) , Moreno, Carolina (3) , Salinas Valentina (3) , Fernández Bussy, Ramón (3) ; Greca, Alcides (1). (1)   Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. (2) Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Provincial del Centenario. Cátedra de Dermatología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Dermatología. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina.

Enfermedad actual:

Varón de 61 años consulta por cuadro  de dos semanas de evolución, caracterizado por la presencia de pápulas pruriginosas en ambos miembros inferiores. Cinco días previos a la consulta refiere extensión de dichas lesiones hacia miembros superiores y abdomen. Dos días después, las lesiones de las piernas se  transforman en ampollas y se tornan dolorosas, con  posterior efracción de las mismas.
En las últimas 48 hs presenta dolor abdominal de mayor intensidad en epigastrio, vómitos, diarrea y deterioro del estado general. No refiere otros síntomas asociados.

Antecedentes personales

  • Hábitos: fumador de 3 cigarrillos/día. Toma alcohol ocasionalmente.
  • Antecedente de Enfermedad de Chagas, diagnosticado en control analítico.
  • Antecedente de internación por probable encefalitis de San Luis hace 20 años.
  • Alergia: Penicilina.

Antecedentes familiares

  • Madre: fallecida. Antecedente de cáncer. Se desconocen más datos.
  • Padre: fallecido por infarto agudo de miocardio.
  • Hermanos: 5, sanos.
  • Hijos: 3, sanos.

Antecedentes ocupacionales

  • Pescador.

Examen físico

Paciente lúcido. Impresiona en buen estado general.

Signos vitales: presión arterial: 110/80 mmHg, frecuencia cardíaca: 108 lpm, frecuencia respiratoria: 20rpm, temperatura: 36.6ºC,  Saturación de O2 98 % aire ambiente.

Cabeza y cuello: normal.

Tórax: normal.

Aparato cardiovascular: normal.

Aparato respiratorio: normal.

Abdomen: blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservado. Se observa en flanco izquierdo pápulas eritematosas con tendencia a confluir, sobreelevadas. (Figura 1)

Examen Neurológico: normal.

Miembros: Presencia de múltiples úlceras, de bordes netos, que asientan sobre piel eritematosa, con edema perilesional, cubiertas por costras marrón oscuro, separadas entre si por piel sana, localizadas en ambos miembros inferiores, a  predominio de cara anterior. Se observan áreas de hiperpigmentación cutánea, con áreas de livedo reticularis. (Figuras 2, 3 y 4)

Genitales: normal.

Exámenes complementarios

  • Laboratorio

 

DÍA 1

DÍA 3

Hb (g/dl)

14.7

13.1

Hematocrito (%)

41

38

Glóbulos Blancos (cél/mm3)

7800

10200

Plaquetas (cél/mm3)

292000

231000

Glicemia (mg/dL)

113

91

Uremia (mg/dL)

32

18

Creatininemia (mg/dL)

1.20

0.76

Na+ (mEq/L)

138

140

K+ (mEq/L)

4.65

3.86

Cl- (mEq/L)

100

103

VES (mm/1ºhora)

45

29

PCR (mg/L)

72.5

46.9

Bilirrubina total (mg/dL)

0.36

0.27

GOT (UI/L)

32

29

GPT (UI/L)

46

40

FAL (UI/L)

122

96

GGT (UI/L)

102

73

Amilasa (UI/l)

-

57

Colinesterasa (UI/l)

7676

-

TP (seg)

-

10.9

KPTT (seg)

-

27

 
  • Orina completa: Ámbar, límpido. pH 5.0; densidad 1030; proteínas 0.9 g/l, glucosa 06 g/dl; leucocitos 3-6 por campo; presencia de cilindros granulosos y hialinos.
     
  • ECG: Ritmo sinusal, regular, frecuencia cardíaca  75 latidos por minuto, AQRS: +30º. Onda T picuda en cada anterior. Sobrecarga de ventrículo izquierdo.
     
  • Radiografía tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico conservado, botón aórtico prominente. No se observan infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costofrénicos libres.(Figuras 5 y 6)
     
  • Sedimento urinario especializado: sin eritrocitos dismórficos.
     
  • Radiografía directa de abdomen de pie: Aislados niveles hidroaéreos. Sin signos de neumoperitoneo (Figura 7).
     
  • HIV: no reactivo
     
  • Ecografía abdominal: Hígado: aumentado de ecogenicidad compatible con cierto grado de esteatosis. Se visualizan algunas áreas hipoecogénicas compatibles con tejido normal en hígado graso. No se observa MOE. Vesícula: paredes engrosadas, mide 6.5 mm de espesor, con litiasis vesicular múltiple. Vía biliar: calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados, no se observa dilatación del conducto de Wirsung. No presenta esplenomegalia. Escasa cantidad de líquido perihepático y peri esplénico. Fondo de saco libre.

Se realizan procedimientos de diagnóstico y se inicia terapéutica según la sospecha clínica.

► Anexo imágenes (primera parte)


Figura 1. Flanco izquierdo: pápulas eritematosas, sobreelevadas
        
Figura 2 y 3 Cara anterior de miembro inferior: úlceras con costra necrótica de aproximadamente 0.5 cm de diámetro, sobre base eritematosa, con leve edema perilesional.

Figura 4 miembro superior: pápulas eritematosas, similar a regiones de abdomen
       
Radiografía de tórax (F y P): índice cardiotorácico conservado, botón aórtico prominente, fondos de saco libres, sin infiltrados parenquimatosos

Radiografía directa de abdomen de pie: Se observan aislados niveles hidroaéreos. Sin signos de neumoperitoneo.

⇒  Los invitamos a debatir sobre el caso y a dejar sus diagnósticos presuntivos en el sector COMENTARIOS. * En 2 semanas se publicará la evolución y la resolución del caso.