Presentación caso clínico: Dra. Jaureguizahar Fernanda (1). Presentación Anatomía Patológica: Dr. Torres Nicolás (2). Discusión: Dra. Lionello Giorgina (1). Autores: Fernández Zenobi María Virginia (1), Ruiz María Fernanda (2), Consiglio Francisco (1), Parodi Roberto (1), Márquez Susana (2), Nocito Ana Lía (2), Greca Alcides (1). (1) Primera Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina. (2) Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina.
| Enfermedad actual: Paciente mujer de 38 años con infección por VIH en tratamiento antirretroviral irregular, que presenta tres semanas previas a la consulta una erupción cutánea no pruriginosa autolimitada que se localizaba en tórax, abdomen y miembros inferiores. Del mismo tiempo de evolución, comienza con dolor localizado en hemiabdomen superior, asociado a intolerancia oral, náuseas y vómitos alimenticios. De dos semanas agrega registros febriles, en número de dos por día, que ceden con antitérmicos y 24 hs previas al ingreso, diarrea no disenteriforme por lo cual consulta a nuestra institución. Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso (aproximadamente 10 kilos) asociado a hiporexia en las últimas tres semanas. Niega síntomas respiratorios, genitourinarios, sudoración nocturna y otros síntomas asociados. |
Antecedentes personales:
• Infección por VIH diagnosticada hace 16 años en contexto de primer parto. Realizó tratamiento regular hasta hace 7 años presentando luego mala adherencia al mismo.
• Recuento de linfocitos CD4+ (dos meses previos): 23 células/mm3, carga viral de 453.000 copias/ul.
• Colecistectomía hace 4 años.
• Antecedentes gíneco-obstétricos:
- Gestas: 2. Partos: 1. Cesárea: 1.
- Ligadura tubaria.
• Hábitos:
- Niega consumo de alcohol.
- Niega tabaquismo.
• Niega otras enfermedades, antecedentes traumatológicos, quirúrgicos, alergias u otros hábitos tóxicos.
Antecedentes familiares:
• Madre: fallecida por cáncer de cérvix.
• Padre: vivo, sano.
• Hermanos: 12, vivos, sanos.
• Hijos: 2, vivos, sanos.
Examen físico:
Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma y adelgazada. IMC: 19 kg/m2.
Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 110 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.6ºC, Saturación de O2 99 % (FiO2 21%).
Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas, sin lesiones, mucosas secas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías submaxilares, supra o infraclaviculares, ni tiroides.
Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.
Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.
Aparato respiratorio: eupneica, mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, blando, depresible, moderadamente doloroso a la palpación de hemi-abdomen superior, sin defensa ni dolor a la descompresión. Cicatriz mediana infra-umbilical. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservados.
Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta flexora plantar bilateral. Marcha conservada.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.
Región ano-genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Hemorroides externas sin complicaciones.
Laboratorio:
• Radiografía de tórax frente y perfil: impresiona índice cardio-torácico conservado, senos costo-frénicos libres, sin infiltrados parenquimatosos. Sin signos de neumoperitoneo. (Figura 1 - 2).
• Radiografía de abdomen frente de pie: presenta nivel hidroaéreo en cuadrante supero-externo derecho. Elementos de densidad metálica correspondiente a colecistectomía previa. (Figura 3).
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular. FC: 110 lpm, PR: 0.12 seg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.32 mseg. AQRS: + 45º. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.
• Orina completa: amarillo claro. Aspecto límpido. PH 6. Densidad 1027. Glucosa, pigmentos biliares, cuerpos cetónicos no detectables. Urobilina normal. Hemoglobina trazas. Sedimento: hematíes 12-15 células/campo, leucocitos 2-3 células/campo, células epiteliales 3-4 células/campo.
• Serologías VHC, VHB: no reactivas.
• Hemocultivos (2) (día 5): Se observan al examen directo bacilos Gram negativos no fermentadores en una de dos muestras. No presenta crecimiento microbiológico en el cultivo.
• Hemocultivos (2) (día 8): Sin aislamiento microbiológico.
• Coprocultivo (Gérmenes comunes): Presenta desarrollo de Klebsiella no patógena.
• Ecografía abdomino-renal (día 1): Hígado: forma y tamaño conservados. Parénquima homogéneo aumentado de ecogenicidad compatible con esteatosis. Vía biliar: calibre conservado. Páncreas: tamaño conservado, parénquima homogéneo, sin dilatación del conducto de Wirsung. Retroperitoneo vascular: sin alteraciones. No se observan adenomegalias retroperitoneales ni mesentéricas. Bazo: sin esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Ambos riñones de situación, tamaño y morfología normal. Vías excretoras: calibres conservados, sin litiasis. Vejiga: paredes finas y lisas. No se visualiza líquido libre.
• Videoendoscopia digestiva alta:
- Esófago: Hernia de hiatus. Erosiones de más de 5 mm de longitud en menos del 75% de la superficie. Esofagitis grado B.
- Estómago: Mucosa congestiva difusa con hemorragias subepiteliales y friabilidad. (Figura 4)
- Duodeno: Mucosa congestiva, friable, con hemorragias subepiteliales, presentando el mismo patrón que en estómago. (Figura 5).
Se reciben resultados de estudios realizados que ofrecen el diagnóstico.
Figura 1 y 2: Índice cardiotorácico conservado. Senos costo-frénicos libres. Sin infiltrados parenquimatosos. Sin signos de neumoperitoneo.
Figura 3: nivel hidroaéreo en cuadrante supero-externo derecho. Elementos de densidad metálica correspondiente a colecistectomía previa.
Figura 4: mucosa gástrica congestiva de forma difusa con hemorragias subepiteliales.
Figura 5: mucosa duodenal congestiva, con hemorragias subepiteliales.
* Los invitamos a debatir sobre el caso y dejar sus diagnósticos presuntivos en el sector COMENTARIOS. * En 2 semanas se publicará la evolución y resolución del caso.