► Introducción
En pacientes con enfermedad benigna o maligna, la reconstrucción biliar con anastomosis bilioentérica es necesaria en muchos casos. Una de las complicaciones a largo plazo de las anastomosis bilioentéricas (coledocoyeyunostomía o hepaticoyeyunostomía) es la estenosis, que puede llevar a múltiples hospitalizaciones y procedimientos. Fuera del trasplante hepático [1-3], se conoce poco sobre la estenosis anastomótica después de las anastomosis bilioentéricas, especialmente en enfermedades benignas. Basado en estudios retrospectivos pequeños, la incidencia reportada en enfermedad benigna es del 4-10% [4-6]. En pacientes con adenocarcinoma pancreático o colangiocarcinoma, la obstrucción biliar y/o estenosis es menos común y, cuando ocurre, se considera que es secundaria a la recidiva de la enfermedad maligna. Dados los escasos reportes sobre estenosis post anastomosis bilioentérica, existe la necesidad de datos más robustos para ayudar a los cirujanos a evaluar y mejorar sus propios resultados y para comprender el impacto de una estenosis en la calidad y duración de vida del paciente.
Una de las complicaciones a largo plazo de las anastomosis bilioentéricas (coledocoyeyunostomía o hepaticoyeyunostomía) es la estenosis, que puede llevar a múltiples hospitalizaciones y procedimientos.
No hay reportes actuales sobre la evaluación de la utilización de los recursos. Los estudios han reportado varias intervenciones, incluyendo dilatación con balón, colocación de stents y reoperación. Los estudios han reportada tasas de éxito en pacientes sometidos a reoperación por anastomosis bilioentérica después de una operación pancreática o de una lesión de la vía biliar [7,8]; no obstante, las intervenciones endoscópicas y percutáneas vienen a la vanguardia [9-11]. Mientras que la necesidad de repetir procedimientos con la morbilidad acompañante puede ser esperable, la incidencia de esos procedimientos permanece desconocida.
El propósito de este estudio fue examinar la incidencia de estenosis de la hepaticoyeyunostomía después de una anastomosis hepaticoyeyunal utilizando una base nacional de reclamos y, determinar el momento de la formación de la estenosis y el uso de imágenes radiográficas y procedimientos, así como la incidencia de reoperación en esos pacientes,
► Métodos
♦ Origen de los datos
Este estudio retrospectivo de cohorte usó los datos de enrolamiento y reclamo del 5% de los beneficiarios de Medicare, desde 1996 hasta 2011. Los datos demográficos y de enrolamiento fueron obtenidos del archivo Denominator. Se usó el archivo Medicare Provider Analysis and Review para obtener los reclamos de admisión de los pacientes internados. Los reclamos de los pacientes externados y los enviados por proveedores no institucionales fueron obtenidos de los archivos Outpatient Standard Analytic File y del Carrier Standard Analytic File.
♦ Identificación de la cohorte
Los pacientes incluidos en la cohorte fueron identificados basados en los códigos de procedimiento de la International Classification of Diseases, 9th Edition (ICD-9) y los códigos de la Current Procedural Terminology (CPT). Los pacientes fueron incluidos si: (1) la operación primaria incluía la creación de una hepaticoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía; (2) edad > 66 años (para evaluar las comorbilidades en el año previo al bypass bilioentérico); (3) el paciente estaba enrolado en la Parte A o B de Medicare por al menos 12 meses antes y después de la operación de incidencia (o hasta su muerte) y no estaba enrolado en una organización de mantenimiento de la salud; (4) la operación de interés era la primera operación biliar hasta la fecha; (5) el paciente sobrevivó > 3 meses; y (6) los pacientes fueron seguidos por al menos 1 año después de la operación o hasta su muerte.
♦ Exposición
La exposición primaria fue la hepaticoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía, ya sea solas o como parte de una operación mayor. El tipo de anastomosis creada fue determinado basado en la operación primaria identificada por los códigos CPT.
♦ Covariables
Las variables independientes investigadas incluyeron: edad, género, raza, índice de comorbilidad de Charlson, tipo de operación (hepaticoyeyunostomía vs coledocoyeyunostomía) y diagnóstico al momento de la operación (condición benigna vs maligna). También se consideraron todos los procedimientos preoperatorios (endo stent biliar o colangiografía transhepática percutánea) o la ictericia al momento de la operación primaria (definida por el código ICD-9 o por haber sido sometido a un procedimiento de drenaje biliar preoperatorio).
♦ Resultados
El resultado primario fue la estenosis de la hepaticoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía. Los pacientes fueron identificados como teniendo una estenosis si tenían un código ICD-9 para obstrucción biliar (576.2) o si habían sido sometidos a colangiografía transhepática percutánea (CTHP) ≥ 3 meses antes de su operación primaria.
Otros resultados en pacientes que desarrollaron una estenosis fueron también examinados e incluyeron: (1) momento del diagnóstico; (2) incidencia de las imágenes radiográficas (tomografía computada [TC], CTHP, resonancia magnética nuclear [RMN], ultrasonido [US] y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada [CPER]) ≥ 3 meses antes de la operación primaria; (3) incidencia de la reoperación en aquellos con diagnóstico de estenosis; y (4) incidencia de rehospitalización relacionada con la estenosis biliar mirando los diagnósticos de hospitalización primaria de pacientes a los que también se les diagnosticó una estenosis.
♦ Análisis estadístico
Se efectuaron estadísticas descriptivas para comparar las características de los pacientes en aquellos que desarrollaron estenosis con las características en los que no lo hicieron. Las variables incluyeron: edad, género, etnicidad, índice de comorbilidad de Charlson, tipo de operación, diagnóstico al momento de la operación y procedimientos preoperatorios. Se identificaron la media, rango y mediana de las imágenes radiográficas según su modalidad (esto es, TC vs CPER vs CTHP). Se realizaron análisis bivariados, incluyendo pruebas de c2 y t, para comprobar las diferencias significativas en pacientes, entre aquellos que desarrollaron una estenosis y aquellos que no lo hicieron. También se comparó la sobrevida a 2 años en los pacientes con diagnóstico de enfermedad benigna y maligna. Finalmente, se calculó la media y el rango de todas las rehospitalizaciones para todos los pacientes con estenosis y de todas las rehospitalizaciones relacionadas con obstrucción biliar o colangitis.
≈ Análisis multivariable
Se hicieron curvas de incidencia acumulativa para determinar el momento del diagnóstico en los pacientes que desarrollaron una estenosis. Se realizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para determinar los factores asociados con la estenosis biliar. Los pacientes fueron censurados cuando fallecieron o no tenían más seguimiento y no habían desarrollado una estenosis y ya no estaban “en riesgo”. Las siguientes covariables fueron incluidas en el modelo: (1) edad; (2) género; (3) raza; (4) índice de comorbilidad de Charlson; (5) tipo de operación comparando la hepaticoyeyunostomía versus coledocoyeyunostomía; (6) diagnóstico de enfermedad benigna versus maligna al momento de la operación; (7) procedimiento preoperatorio incluyendo colocación de stent biliar, colocación percutánea de un drenaje transhepático o ausencia de procedimiento; y (8) ictericia al momento de la operación primaria. La ictericia y la colocación preoperatoria de un stent biliar fueron colineales y sólo el stent biliar fue incluido en el modelo final. La distancia desde el hospital, años de educación e ingresos medios hogareños fueron añadidos inicialmente al modelo, pero no se halló que fueran significativos y hubo 150 observaciones omitidas. Esas covariables, por lo tanto, no fueron reportadas.
► Resultados
♦ Características de la cohorte
El análisis bivariable comparó las características de los pacientes y de los procedimientos entre aquellos que desarrollaron una estenosis y los que no lo hicieron. En total, 3.374 pacientes sometidos a una operación requirieron una hepaticoyeyunostomía (54,33%; N = 1.833) o una coledocoyeyunostomía (45,67%; N = 1.541). La edad media al momento de la operación fue de 75,3 ± 6,2 años; 2.070 pacientes (61,3%) tenían diagnóstico de enfermedad maligna. Después de la operación, 403 pacientes (12%) desarrollaron una estenosis. La media del tiempo para el diagnóstico fue de 16,8 ± 21,6 meses (mediana = 8,5 meses), con una mediana para el tiempo de seguimiento alejado de 17,8 meses (rango intercuartilar [RIC]: 7,60-48,03 meses). De aquellos que tuvieron > 75 años, sólo el 10,3% (N = 176) desarrolló una estenosis, comparado con el 13,7% (N = 227) de los pacientes < 74 años (P = 0,002).
El porcentaje de pacientes con estenosis descendió a medida que aumentaba el índice de comorbilidad de Charlson, desde un 17% en aquellos con un puntaje de 1 a sólo el 10,5% para aquellos con puntaje ≥ 3 (P = 0,004). No hubo diferencia estadísticamente significativa en el desarrollo de estenosis en aquellos que fueron sometidos a hepaticoyeyunostomía versus coledocoyeyunostomía (12,5% vs 11,5%; P = 0,40). Aquellos con una condición benigna tuvieron una probabilidad significativamente mayor de desarrollar una estenosis comparado con aquellos con una condición maligna (61,3% vs 38,7%; P = 0,02), pero los pacientes que presentaron síntomas de ictericia al momento de su operación primaria, tuvieron una probabilidad menor de desarrollar una estenosis comparados con aquellos no sintomáticos (46,6% vs 53,4%; P < 0,0001); la sobrevida a 2 años fue también significativamente más alta en aquellos con una condición benigna comparados con aquellos con una condición maligna (80% vs 38%; P < 0,0001).
♦ Imagen radiográfica y rehospitalización en pacientes con estenosis
La imagen radiográfica se obtuvo en el 95,8% (N = 386) de los pacientes a los que se les diagnosticó una estenosis. Al momento del diagnóstico, la primera modalidad de imágenes más comúnmente realizada fue la TC (N = 199; 53,1%), seguida por la CTHP (N = 80; 21,3%). Comenzando 3 meses después de su operación primaria, el 93,1% de los pacientes que desarrollaron una estenosis fue sometido a TC y el 51, 9% (N = 209) tuvo una CTHP; el 28,8% (N = 116) fue sometido a una CPER.
Los pacientes con una estenosis tuvieron la menor probabilidad de ser sometidos a una RMN (N = 65; 18,6%). Además, el 53% de los pacientes (N = 61) que fueron sometidos inicialmente a una CPER, requirió seguidamente una CTHP dentro de 1 semana de realizada su CPER. Los pacientes diagnosticados con una estenosis tuvieron una probabilidad significativamente mayor de ser sometidos a un procedimiento de imágenes, independientemente de la modalidad (CPER, P < 0,001; RMN, P = 0,02; US, P = 0,001; TC, P = 0,02; CTHP, P < 0,001). El número promedio de modalidades de imágenes efectuadas a los pacientes fue también más alto en aquellos con diagnóstico de estenosis versus sin estenosis (CPER: 0,50 vs 0,02; RMN: 0,29 vs 0,11; US: 1,41 vs 0,62; TC: 4,22 vs 2,51; CTHP: 1,23 vs 0).
Además de la alta incidencia de imágenes radiográficas en esos pacientes, casi todos requirieron ≥ 1 hospitalización durante el período en estudio (N = 385; 95,6%). El diagnóstico más común fue colangitis (N = 94). La rehospitalización de un paciente con estenosis varió ampliamente, de 1 a 36 rehospitalizaciones (mediana = 4,00 rehospitalizaciones). Las rehospitalizaciones con diagnóstico de obstrucción biliar o de colangitis variaron desde 1 a 14 (mediana = 2,14 rehospitalizaciones). Sólo 18 pacientes (4,5%) requirieron una reoperación definitiva durante el período en estudio.
♦ Factores asociados con el desarrollo de la estenosis
Basado en un modelo de riesgos proporcionales de Cox, la presencia preoperatoria de un endo stent (tasa de riesgo [TR]: 1,66; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,35-2,04) se asoció con la formación de una estenosis, mientras que la edad más joven se asoció con un descenso en la probabilidad de la formación de una estenosis (TR: 0,98; 95% IC: 0,96-0,99); la CTHP preoperatoria (TR: 1,21; 95% IC: 0,66-2,23) no se asoció con la formación de una estenosis. Otros factores, incluyendo tipo de operación, tipo de diagnóstico, género y comorbilidades, no se asociaron significativamente con la formación de estenosis.
► Discusión
Este estudio es el primero en utilizar una base de datos nacional para describir la incidencia de estenosis bilioentérica después de una anastomosis biliodigestiva, y la carga que tiene para el paciente y el sistema de atención médica. Abarcando el 12% de la cohorte estudiada, la incidencia de la estenosis después de una anastomosis bilioentérica es relativamente alta. Aunque no es estadísticamente significativo, es importante señalar que una gran proporción de los pacientes que fueron sometidos a una operación por patología benigna tuvieron una probabilidad mayor de desarrollar una estenosis. La razón para ello puede ser que una proporción más grande de pacientes con enfermedad maligna tienen conductos dilatados, reduciendo la probabilidad del desarrollo de la estenosis. Además, muchos pacientes con diagnóstico de enfermedad maligna tienen una pobre sobrevida y, por lo tanto, es probable que mueran antes de que se desarrolle esa complicación. Sin embargo, una vez que se le diagnostica al paciente una estenosis biliar, el manejo de esa condición sigue siendo engorroso. Se requieren frecuentes estudios por imágenes y procedimientos. Interesantemente, un tercio de los pacientes fue sometido a CPER a pesar de tener una anatomía alterada, lo que hace que la CPER sea técnicamente difícil, aún en centros especializados. Por el contrario, la reoperación definitiva sigue siendo infrecuente, con sólo el 5% de los pacientes diagnosticados con estenosis siendo sometido a reoperación.
El rango de las tasas reportadas de estenosis varía ampliamente a través de la literatura. Uno de los estudios retrospectivos más grandes, de una única institución, incluyó a 1.595 pacientes que fueron sometidos a resección pancreática por enfermedad maligna y benigna, y reportó una incidencia de estenosis de la hepaticoyeyunostomía en sólo el 2,6% de los pacientes (N = 42) [12]. No obstante, un estudio más pequeño de Tocchi y col. [6], siguió a 84 pacientes que fueron sometidos a una anastomosis bilioentérica, con un 12% (N = 10) que desarrolló una estenosis; asimismo, otro estudio incluyó a 122 pacientes sometidos a duodenopancreatectomía por enfermedad benigna, con una tasa similar (8%) de estenosis [13]. Una de las tasas más altas de estenosis fue reportada por Kim y col. [14], que siguieron a 34 pacientes adultos sometidos a hepatocoyeyunostomía por quiste de colédoco; el 24% (N = 8) de los pacientes desarrolló una estenosis. La incidencia de los autores de este trabajo es similar a la de alguno de los estudios reportados (12%), pero brinda también un poder estadístico más grande, dado el gran tamaño de la muestra y la mayor generalización que brinda una base de datos nacional.
Los factores significativos asociados con la formación de una estenosis siguen siendo poco concluyentes en la literatura, pero son comúnmente vinculados con procedimientos pre y/o postoperatorios. El estudio ya mencionado que siguió a 1.595 pacientes, reportó en un análisis univariado que el drenaje biliar percutáneo y el endo stent preoperatorio estaba asociados con la formación de estenosis; lo mismo con el stent biliar percutáneo postoperatorio. En su modelo multivariado, esos factores no fueron significativos; eso se debe probablemente a que de los 1.595 pacientes del estudio, sólo 42 habían sido diagnosticados con una estenosis [12]. Otro estudio, entre 1988 y 2009, incluyó a 79 pacientes que tuvieron una anastomosis bilioentérica relacionada con enfermedad benigna; en el análisis univariado, la colocación preoperatoria de un stent y el drenaje preoperatorio no mostraron un riesgo aumentado de desarrollo de una estenosis anastomotica [15].
Esas asociaciones no fueron probablemente significativas dado el pequeño tamaño de la muestra y la falta de poder estadístico. El análisis multivariable del presente estudio había mostrado que el stent biliar preoperatorio estaba asociado significativamente con la formación de la estenosis, probablemente debido al mayor tamaño de la muestra, mientras que no se encontró que una CTHP preoperatoria aumentara el riesgo de formación de una estenosis. Al igual que estudios previos, esos resultados se debieron probablemente al pequeño tamaño de la muestra. Sin embargo, los datos de este estudio muestran que el riesgo de formación de una estenosis aumenta con la colocación preoperatoria de un stent, lo que puede ser el resultado de un compromiso del flujo sanguíneo en al árbol biliar, o por la introducción de una infección con la colocación del stent.
La edad fue otro factor significativo asociado con la formación de una estenosis; específicamente, los pacientes más jóvenes tuvieron una mayor probabilidad de desarrollar una estenosis. Eso es probablemente secundario a que los pacientes más jóvenes tienen más tiempo “en riesgo”, dado que el tiempo promedio para la formación de una estenosis fue de 17 meses (mediana = 9 meses). Otros estudios han reportado rangos amplios para el momento del diagnóstico, en cualquier parte desde los 13 meses hasta los 5 años [4,12-14]. Dado que esas estenosis se desarrollan habitualmente tardíamente en el período postoperatorio, los pacientes con edad más avanzada y enfermedad maligna pueden tener una menor probabilidad de experimentar esa complicación.
Afortunadamente, la reoperación para esta complicación sigue siendo baja, peo el uso de imágenes radiográficas fue mucho mayor en aquellos con diagnóstico de estenosis. El número promedio de estudios por paciente fue de 4: procedimientos invasivos, tales como la CTHP, fueron menos comunes pero, sin embargo, onerosos. Interesantemente, este estudio reporta que el 30% de los pacientes fue sometido a CPER y que el 53% de ellos requirió una CTHP dentro de los 7 días posteriores a la CPER. Esos hallazgos pueden reflejar una tendencia global en la atención de la salud hacia las terapias menos invasivas, cuando están disponibles. Se han reportado técnicas endoscópicas más nuevas, incluyendo la enteroscopía con balón simple y doble con CPER asistida, pero esos reportes provienen de centros especializados y las tasas altas de CPER en este estudio pueden ser más indicativas de un entendimiento no claro de la anatomía del paciente, más que de nuevas técnicas especializadas [9-11,16]. No obstante, la obtención de un mayor entendimiento y la utilización de esas nuevas técnicas pueden brindar una alternativa definitiva para los pacientes con estenosis, especialmente dado que los mismos tienen edad avanzada y que una operación puede no ser una opción factible.
Globalmente, este estudio brinda una descripción del manejo actual en los pacientes que desarrollan una estenosis. En una situación individual, las recomendaciones para el manejo definitivo, una vez que ocurren las estenosis, dependen principalmente de la operación primaria, presentación clínica al momento del diagnóstico de sospecha de estenosis, diagnóstico de benignidad o malignidad, pronóstico, y experiencia local. Sin embargo, estos datos apoyan varias recomendaciones específicas de manejo. Primero, la TC, RMN, o US, pueden ser usados para diagnosticar la obstrucción biliar y son estudios de primera línea razonables. Segundo, estos datos confirman los datos de una única institución, sobre las estenosis benignas, demostrando que el manejo no quirúrgico es la terapia de primera línea.
Estos datos reflejan también la falta de conocimiento de la anatomía después del bypass bilioentérico. La CPER, fuera de los centros especializados con endoscopistas intervencionistas muy experimentados, no está indicada dada la anatomía alterada; raramente es terapéutica o diagnóstica, como se demostró por el hecho de que más de la mitad de los pacientes que tuvieron una CPER inicial requirieron un drenaje percutáneo transhepático. La CTHP no sólo brinda información diagnóstica, es también terapéutica en los pacientes que presentan colangitis y es el procedimiento intervencionista de elección. Finalmente, evitar la colocación preoperatoria de un stent biliar, cuando sea apropiado, puede tener beneficios a largo plazo. No obstante, la indicación para la colocación de un stent no fue identificada fácilmente en los datos manejados por los autores de este trabajo y puede existir un desvío de selección significativo.
El desvió de selección dentro de esta cohorte retrospectiva sigue siendo una limitación de este trabajo, especialmente cuando se estudian a los pacientes quirúrgicos. El uso de la base de datos de Medicare está limitado a los reclamos y a los pacientes más añosos, lo que significa que los pacientes tuvieron una mayor probabilidad de tener un diagnóstico de enfermedad maligna, comparado con una cohorte más joven, y también de tener una sobrevida más corta. Asimismo, los datos de los reclamos no pueden delinear los detalles de la operación en sí misma. Queda a discreción del cirujano si el paciente será operado, y un análisis retrospectivo puede no identificar completamente las indicaciones quirúrgicas. Además, los autores no pudieron controlar específicamente la técnica quirúrgica. Otros factores, tales como el tipo de anastomosis confeccionada (sutura continua versus interrumpida, tipo de sutura, longitud de la rama de la Y de Roux), pueden jugar un rol significativo en la formación de una estenosis y es algo que no se puede identificar basado en datos de reclamos.
En conclusión, la estenosis después de una anastomosis bilioentérica tiene una incidencia relativamente alta en los pacientes con mayor edad. Una vez que la estenosis se desarrolla, muchos de esos pacientes están en riesgo alto de requerir frecuentes estudios por imágenes, intervenciones, hospitalización y reoperación. Se requiere un estudio adicional para comprender mejor los factores del paciente y del médico que predisponen a la formación de una estenosis, pero también para comprender las nuevas técnicas creadas para manejar a esos pacientes después del diagnóstico y para ayudar a minimizar la morbilidad que se asocia con el desarrollo de una estenosis.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi