El cierre angular primario es una patología en la que el cierre del ángulo de la cámara anterior puede causar incremento de la presión intraocular (PIO) y glaucoma. Se cree que el contacto irido-trabecular prologado y reiterado hace que falle la filtración de humor acuoso y se produzca sinequia anterior periférica. Aunque se considera que el bloqueo pupilar es el mecanismo más común que provoca el cierre angular, existen otros factores anatómicos como el largo axial, diámetro de la córnea, volumen del iris e inserción del ángulo, tamaño y posición del cuerpo ciliar y espesor del cristalino, que también tienen un rol importante.
La prevalencia del cierre del ángulo varía mucho según la raza. Sin embargo no todos los cierres del ángulo son iguales y la patología debe definirse adecuadamente y estar bien diagnosticada antes de elegir un tratamiento adecuado.
En general es una patología bilateral y el más temido es el cierre angular agudo, ya que hay una subida repentina de la PIO secundaria al cierre angular completo o casi completo en la cámara anterior. No obstante en la población occidental y europea, es más común el cierre del ángulo insidioso y crónico.
El cierre del ángulo debe ser de al menos 180º de contacto irido-trabecular con o sin sinequia anterior periférica y PIO elevada. El glaucoma primario de ángulo cerrado se define como el cierre angular primario con neuropatía óptica glaucomatosa. La finalidad del presente estudio es analizar las formas del cierre del ángulo antes mencionadas y los tratamientos indicados en cada caso.
Como se expresó anteriormente, los pacientes con cierre angular primario no siempre presentan signos de obstrucción del flujo de humor acuoso, que se manifiestan en la sinequia anterior periférica y PIO elevada. Dichos pacientes, que son un gran porcentaje de todos los cierres angulares, pueden estar en riesgo de sufrir un cierre crónico o una crisis aguda de cierre angular.
La decisión de tratar a estos pacientes depende del riesgo de desarrollar cierre angular primario, glaucoma primario de ángulo cerrado o cierre angular agudo. Lamentablemente la literatura existente es escasa. Las probabilidades de desarrollar una crisis de cierre angular agudo en la población de origen europeo es de 6 a 10% y entre 17 y 35 % el riesgo de cierre angular o glaucoma primario de ángulo cerrado. Un estudio que utilizó estas mismas definiciones halló un porcentaje de progresión de 11% en 5 años a cierre angular primario, ninguno desarrolló glaucoma o sufrió crisis aguda de cierre angular. Dicho estudio fue realizado en India, población que tiene un alto riesgo de glaucoma de ángulo cerrado.
A pesar de que el procedimiento de la iridotomía periférica láser es rápido y bien tolerado, puede haber complicaciones como incremento de la PIO, descompensación endotelial de la córnea, iritis, hipema, sinequia posterior y formación de cataratas. A pesar de ser poco comunes, dichas complicaciones constituyen un riesgo demasiado elevado. Debido a la falta de datos, en especial en la población de origen europeo, el mejor tratamiento para los pacientes con cierre angular sin otros síntomas es un control adecuado y gonioscopía serial.
Los pacientes con cierre angular primario que muestran signos de daño angular crónico y presión elevada, sin neuropatía glaucomatosa, son tratados para detener la progresión del cierre y evitar que avance y se convierta en glaucoma de ángulo cerrado.
Para los pacientes con cierre angular primario y glaucoma primario de ángulo cerrado el tratamiento incluye irodotomía periférica láser y de ser necesario tratamiento medicinal o quirúrgico para controlar la PIO. A pesar de los riesgos antes mencionados para la Iridotomía, la falta de tratamiento sería más riesgosa aún.
Últimamente, se ha sugerido la alternativa de la cirugía de cataratas para glaucoma crónico de ángulo cerrado, hay cada vez más pruebas de que la extracción del cristalino es un tratamiento viable. Los estudios han demostrado que la extracción de cataratas e implante de lentes intraoculares, puede aumentar la profundidad de la cámara anterior, ampliando el ángulo irido-corneal y disminuyendo, en general, la PIO. Otro estudio observó que la extracción de cataratas es una alternativa a la iridotomía en pacientes que sufren permanentes crisis de cierre angular agudo. Estos descubrimientos han hecho que la extracción de cataratas se convierta en el tratamiento principal, especialmente en Asia.
Tham et al. comparó recientemente la extracción del cristalino con la trabeculectomía en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado que no pudo controlarse con medicación, durante dos años. Ambos procedimientos redujeron la PIO entre 34 y 36%, aunque los sometidos a trabeculectomía requirieron menos medicación postoperatoria, también sufrieron mayores complicaciones.
EAGLE (sigla en inglés para el grupo de estudio sobre la eficacia de la extracción del cristalino en glaucoma de ángulo cerrado) es un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado que compara la extracción de cristalino con la iridotomía periférica láser en pacientes recién diagnosticados con cierre angular primario o glaucoma de ángulo cerrado. Aunque todavía se encuentra en marcha, dicho estudio hará que el tratamiento cambie o confirmará la eficacia de los tratamientos actuales.
El cierre angular agudo es una crisis que puede ocasionar ceguera causada por el aumento repentino y elevado de la PIO con dolor ocular, de cabeza, edema de córnea, disminución de la visión, congestión vascular y pupila medio dilatada. Aunque se trata de una patología poco común entre la población de origen europeo, se estima una incidencia de 1,5% por año en la población china mayor de 50 años.
El tratamiento inicial del cierre angular agudo tiene como objetivo aliviar al paciente, reducir la PIO y evitar el daño del nervio óptico. Esto normalmente se logra con medicación tópica y oral para reducir la PIO. Luego debe realizarse una iridotomía periférica laser, lo antes posible. También existe la alternativa de extracción de cataratas, hay investigaciones que han observado mejor control de la PIO con este tratamiento.
Conclusiones:
El cierre angular primario representa un amplio espectro de patologías, que van desde la variante anatómica relativamente benigna a la patología dolorosa y potencialmente enceguecedora. Para que los pacientes reciban el tratamiento adecuado primero debe clasificarse correctamente la patología: cierre angular primario sin síntomas, cierre angular primario con PIO elevada o sinequia anterior periférica, glaucoma de ángulo cerrado o cierre angular agudo.
A pesar de la poca literatura disponible para recomendar cualquier tratamiento además de la gonioscopía serial en el primer caso, el tratamiento de las otras patologías es importante para evitar o retardar la neuropatía óptica glaucomatosa. Durante muchos años el tratamiento ha sido en primer lugar tratamiento medicinal e iridotomía periférica láser. Sin embargo, la cirugía de cataratas se ha convertido en un procedimiento más seguro, rápido y más fácil de costear, siendo cada vez más utilizado. Debe seguir investigándose esta alternativa.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.