Introducción y objetivos

Los antagonistas dopaminérgicos como los antipsicóticos típicos y la risperidona pueden ocasionar hiperprolactinemia, ya que revierten la inhibición provocada por la dopamina sobre las células lactotropas de la adenohipófisis. Algunas de las consecuencias de la hiperprolactinemia son la galactorrea, la ginecomastia y la disminución de la densidad mineral ósea. Entre las estrategias para disminuir la hiperprolactinemia se incluye la interrupción del tratamiento con el antagonista dopaminérgico y la administración de agonistas dopaminérgicos.

Los autores de esta publicación evaluaron el efecto del tratamiento combinado con aripiprazol y risperidona en términos de beneficio terapéutico y control del aumento del nivel de prolactina en un paciente que presentaba retraso mental y trastorno del control de los impulsos. Esta estrategia puede ser útil, dado que la administración de agonistas dopaminérgicos puede empeorar el cuadro clínico. El caso clínico que se describe a continuación corresponde a uno de tres pacientes que presentaron hiperprolactinemia provocada por risperidona y que obtuvieron beneficios con la administración de aripiprazol relacionados con la disminución del nivel de prolactina. Se trata del primer caso observado en un paciente con retraso mental.

Caso clínico

Se describe el caso de un paciente de sexo masculino y 48 años de edad con retraso mental, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno del control de los impulsos. El paciente logró la estabilidad del cuadro clínico en 1997 y fue tratado por los autores a partir de 2001. En dicho momento recibía 8 mg/día de risperidona, 2 000 mg/día de ácido valproico, 150 mg/día de clomipramina, 15 mg/día de flurazepam y realizaba 2 tomas diarias de 2 mg de trihexifenidilo. El trihexifenidilo y el flurazepam fueron interrumpidos en 2001 y 2002, respectivamente. En octubre de 2002 el paciente presentó temblor. Con posterioridad, se disminuyó la dosis de risperidona hasta llegar a 4 mg/día, pero surgieron trastornos conductuales. Esto motivó el aumento de la dosis de risperidona hasta llegar nuevamente a 8 mg/día. Si bien se observó una mejoría del cuadro psiquiátrico, el paciente presentó parkinsonismo. En 2004 se agregó quetiapina y levetiracetam al esquema terapéutico. Además, se administró amantadina para controlar los síntomas extrapiramidales y se disminuyó la dosis de risperidona con el objetivo de suspender su administración debido a la aparición de hiperprolactinemia. En septiembre de 2005 se administró lamotrigina, a la vez que se disminuía la dosis de risperidona hasta llegar a su interrupción en enero de 2006. Dicha suspensión provocó irritabilidad, impulsividad, agresividad, agitación y verbalizaciones inadecuadas. A continuación se disminuyó la dosis de ácido valproico y se aumentó la dosis de lamotrigina.

Debido al antecedente de respuesta adecuada a la risperidona, la droga se administró nuevamente en junio de 2006 y el paciente presentó mejorías al llegar a una dosis de 6 mg/día. No obstante, esto se asoció con un aumento del nivel de prolactina en sangre. Luego se agregó aripiprazol hasta llegar a 10 mg/día y se observó una disminución de la prolactinemia. El aumento de la dosis de aripiprazol hasta 15 mg/día se asoció con una disminución aún mayor del nivel de prolactina en plasma. Dicho nivel continuó en descenso y se estabilizó entre noviembre de 2006 y agosto de 2007. El esquema terapéutico final incluyó la administración de 500 mg/día de ácido valproico, 6 mg/día de risperidona, 15 mg/día de aripiprazol, 150 mg/día de clomipramina, 200 mg/día de lamotrigina, 700 mg/día de quetiapina, 3 000 mg/día de levetiracetam, 200 mg/día de amantadina, 10 mg/día de bisacodilo y 200 mg/día de docusato. El paciente presentó una mejoría del cuadro psiquiátrico en términos de conducta, socialización y funcionamiento cognitivo.

Discusión

Como ya se mencionó, la risperidona provoca hiperprolactinemia debido a que bloquea los receptores dopaminérgicos D₂ en la adenohipófisis. La hiperprolactinemia se correlaciona con la dosis de risperidona y con la concentración de 9-hidroxi-risperidona. Dado que no existe barrera hematoencefálica en la pituitaria, los productos sintetizados en la hipófisis son secretados en la circulación. La risperidona y su metabolito podrían ocasionar hiperprolactinemia en mayor medida que otros antipsicóticos atípicos. Esto se debe a que tanto la risperidona como la 9-hidroxi-risperidona tienen una afinidad elevada por los receptores D₂ y un nivel bajo de liposolubilidad que les impide atravesar la barrera hematoencefálica con facilidad. De hecho, la 9-hidroxi-risperidona tiene una vida media más prolongada y podría provocar una hiperprolactinemia más pronunciada que la risperidona.

Según lo informado, la administración de aripiprazol puede revertir la hiperprolactinemia asociada con el tratamiento con risperidona, olanzapina o haloperidol. Esto coincide con lo observado en el paciente descrito en el presente artículo y con los resultados de otro estudio piloto realizado en pacientes con hiperprolactinemia provocada por risperidona o amisulpirida. El aripiprazol es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D₂ y serotoninérgicos 5-HT1A y un antagonista de los receptores 5-HT2A. Su afinidad por los receptores D₂ es superior en comparación con lo observado al administrar risperidona. El efecto de agonismo parcial del aripiprazol resulta en un aumento de la actividad dopaminérgica en presencia de una  disminución de dicha actividad provocada por la risperidona. Como resultado, se inhibe la función de las células lactotropas y disminuye la secreción de prolactina. Debe considerarse que el paciente también recibía clomipramina y quetiapina, drogas que pueden provocar un aumento de los niveles plasmáticos de prolactina. No obstante, la hiperprolactinemia observada en el paciente se relacionó principalmente con la administración de risperidona. La quetiapina tiene una menor afinidad por los receptores D₂ en comparación con la risperidona y sus efectos sobre los niveles de prolactina son heterogéneos, según lo hallado en diversos estudios. Dado que la dosis del resto de las drogas administradas al paciente no se modificaron, la disminución del nivel de prolactina puede atribuirse al agregado de aripiprazol.

Conclusión

La administración de aripiprazol atenuó la hiperprolactinemia provocada por la risperidona. Dicho efecto fue duradero, ya que se verificó durante un año de tratamiento, y se asoció con una mejoría del cuadro clínico desde el punto de vista psiquiátrico. Son necesarios estudios adicionales para corroborar dichos hallazgos.