Introducción y objetivos

De acuerdo con las recomendaciones para la práctica clínica elaboradas por la American Psychiatric Association, los pacientes que presentan depresión mayor con síntomas psicóticos deben recibir un tratamiento combinado con antidepresivos y antipsicóticos. No obstante, la información disponible al respecto es escasa. Los datos disponibles indican que el tratamiento combinado con olanzapina y fluoxetina es significativamente superior en comparación con el empleo de placebo u olanzapina en caso de depresión con síntomas psicóticos. Del mismo modo, se informó la utilidad de la combinación de quetiapina y citalopram para el tratamiento de los pacientes con depresión mayor que presentan síntomas psicóticos. Dicha utilidad se verificó mediante la Hamilton Rating Scale for Depression-21 y la Brief Psychiatric Rating Scale. Además, el tratamiento no se asoció con la aparición de efectos adversos graves.

La información disponible permite sugerir que el tratamiento combinado con antidepresivos y antipsicóticos atípicos tiene una eficacia y una tolerabilidad superior en comparación con la administración de antidepresivos y antipsicóticos típicos. Los beneficios de los antipsicóticos atípicos sobre el estado de ánimo se relacionarían con su efecto sobre los receptores de serotonina.

El aripiprazol fue aprobado para el tratamiento de los síntomas psicóticos en pacientes bipolares y esquizofrénicos. La administración de la droga se asocia con un riesgo bajo de efectos adversos extrapiramidales y síndrome metabólico. Su mecanismo de acción antipsicótica se debe al agonismo parcial de los receptores dopaminérgicos que resulta en una disminución de la actividad dopaminérgica. El escitalopram es un antidepresivo bien tolerado que no presenta interacciones farmacológicas con el aripiprazol. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento combinado con aripiprazol y escitalopram en pacientes que presentan depresión con síntomas psicóticos.

Pacientes y métodos

Participaron 16 pacientes con depresión mayor y síntomas psicóticos. La evaluación inicial de éstos incluyó la aplicación de la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders Patient Edition (SCID) para detectar comorbilidades. La gravedad de la depresión se evaluó mediante la Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD). Sólo se incluyeron los individuos que presentaron un puntaje en la HAMD mayor o igual que 18. Todos los participantes fueron sometidos a un examen físico y a estudios de laboratorio al comienzo de la investigación.

El tratamiento con escitalopram y aripiprazol se inició luego de un período de lavado de una semana de duración. Las dosis se ajustaron a las necesidades de cada paciente hasta un máximo de 20 mg/día y 30 mg/día, respectivamente. La eficacia del tratamiento se evaluó con frecuencia semanal mediante la HAMD, los módulos de depresión y psicosis de la SCID y las escalas Clinical Global Impressions of Severity (CGI-S) y Clinical Global Impressions of Improvement (CGI-I). La aparición de acatisia o síntomas extrapiramidales se valoró mediante la Barnes Akathisa Scale y la Simpson Angus Scale, respectivamente. La respuesta al tratamiento se consideró ante la disminución del 50% del puntaje de la HAMD y la ausencia de síntomas psicóticos. La remisión se definió como la obtención de un puntaje menor o igual que 7 al aplicar la SCID.

Resultados

Un total de 13 pacientes ambulatorios completó las 7 semanas de estudio. La media del puntaje de la HAMD antes del tratamiento y una vez finalizado éste fue 26.7 ± 6.6 y 9.31 ± 8.3, respectivamente. La media de la dosis de aripiprazol y escitalopram administrada al final del estudio fue 14.4 ± 5.5 y 16.3 ± 8.9 mg/día, respectivamente. En la semana 7 de tratamiento, el índice de respuesta fue del 65.5% y el índice de remisión fue del 50%. El tratamiento combinado resultó en una mejoría sintomática rápida.

Los efectos adversos más frecuentes fueron la acatisia, los trastornos gastrointestinales, la fatiga y la sedación, entre otros. Un paciente requirió internación debido al agravamiento de los síntomas y otro presentó hipotensión ortostática grave que requirió atención en un servicio de emergencias. Además, se observó un caso de ideación suicida grave. El 62.5% de los participantes presentó acatisia. Dicho cuadro se correspondió con un puntaje medio de 1.94 ± 1.24 al aplicar la Barnes Akathisa Scale. No obstante, la administración de propranolol fue efectiva para resolver este cuadro en el 66.7% de los casos. Entre los individuos que presentaron acatisia y no recibieron propranolol, el ajuste de la dosis de escitalopram y aripiprazol fue útil para mejorar el cuadro. Por último, el 18.75% de los pacientes abandonaron el tratamiento debido a la aparición de efectos adversos como acatisia e hipotensión, entre otras causas.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten sugerir que el tratamiento combinado con aripiprazol y escitalopram puede ser efectivo y seguro en pacientes con depresión y síntomas psicóticos. Debe destacarse que la mejoría del cuadro de depresión y psicosis fue rápida a pesar de que los participantes presentaban depresión grave. Según los datos disponibles, los antipsicóticos atípicos son de utilidad para mejorar la depresión. Este efecto sería independiente de aquél sobre los síntomas psicóticos. De hecho, los antipsicóticos atípicos son de utilidad como adyuvantes del tratamiento de los individuos con depresión resistente en ausencia de síntomas psicóticos.

La administración de antipsicóticos atípicos aumenta la concentración de dopamina, serotonina y noradrenalina en regiones cerebrales relacionadas con la regulación del estado de ánimo y la fisiopatología de la depresión. Por ejemplo, en estudios efectuados en ratas se observó que la administración de aripiprazol aumenta los niveles de dopamina en la corteza prefrontal y el hipocampo. Además, la Food and Drug Administration aprobó el empleo de aripiprazol como adyuvante de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en caso de depresión mayor resistente sin características psicóticas. También se sugiere que los ISRS son de utilidad para complementar el tratamiento con antipsicóticos atípicos. Más aún, se propone que estos últimos y los ISRS se potencian entre sí a la hora de tratar pacientes con psicosis o depresión.

La frecuencia de acatisia observada en el presente estudio fue superior en comparación con lo hallado en otros ensayos. Dicho efecto adverso puede observarse al administrar ISRS o antipsicóticos. Es posible que el mayor nivel de acatisia registrado en la investigación actual se deba al empleo combinado de escitalopram, un ISRS potente, y aripiprazol. Debe considerarse que en la mayoría de los casos, la acatisia pudo tratarse mediante la administración de propranolol. Dicho tratamiento no afectó la frecuencia de respuesta o remisión.

Entre las limitaciones del presente estudio se menciona la inclusión de una cantidad reducida de participantes, la participación exclusiva de pacientes adultos y la exclusión de quienes consumían drogas de abuso. Son necesarios estudios adicionales para corroborar los resultados obtenidos.

Conclusión

La combinación de aripiprazol y escitalopram es efectiva y segura para el tratamiento de los pacientes que presentan depresión mayor con síntomas psicóticos