Introducción
Se ha informado que la hiperglucemia en pacientes internados por infarto agudo de miocardio (IAM) se asocia con una mayor tasa de mortalidad; no obstante, los beneficios de la terapia farmacológica dirigida a la normalización de los valores de glucemia son controvertidos. Las normas actuales del American College of Cardiology and American Heart Association recomiendan el control estricto de la glucemia en las personas con IAM, pero las pruebas que avalan esta recomendación son escasas y poco consistentes. Al respecto, se desconoce si la normalización de los niveles de glucemia después del ingreso hospitalario en los individuos con IAM e hiperglucemia se asocia con una mejoría en la supervivencia; asimismo, no se han establecido los valores de glucemia relacionados con una menor mortalidad.
Tampoco se sabe si el pronóstico difiere entre los pacientes que lograron la normalización espontánea de la glucemia y aquellos que lo lograron luego de la terapia con insulina. Los objetivos de los autores fueron determinar si en aquellos individuos que se internan por IAM con hiperglucemia inicial, la normalización de la glucemia se asoció con una mejor supervivencia, como también definir los niveles de glucemia después de la internación que se relacionaron con la menor mortalidad y establecer si el pronóstico difirió al comparar los pacientes que disminuyeron sus niveles de glucemia mediante terapia con insulina y aquellos que lo hicieron sin recibir este tratamiento.
Métodos
Se analizaron los datos de la Cerner Corporation´s Health Facts database (Kansas City, Missouri), una base de datos de los pacientes internados por IAM en 40 hospitales de los EE.UU. entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2005. La información obtenida comprendió los datos demográficos, la mortalidad intrahospitalaria, las determinaciones de laboratorio (incluidas las de glucemia), la terapia farmacológica (incluida la insulina), los procedimientos intrahospitalarios, los antecedentes médicos y las comorbilidades y las características de los hospitales.
Se analizaron los datos de 7 820 pacientes hiperglucémicos (glucemia de 140 mg/dl o más al ingreso) con diagnóstico confirmado de IAM. Los participantes se clasificaron según los niveles promedio de glucemia luego de la internación en 5 grupos: < 110, 110 a < 140, 140 a < 170, 170 a < 200 y 200 mg/dl o más. Por otra parte, los valores de glucemia luego del ingreso hospitalario se analizaron en incrementos de 10 mg/dl. Los análisis se realizaron en toda la cohorte y en los subgrupos de pacientes que recibieron la terapia con insulina y en los que no lo hicieron; asimismo, también se estudiaron en forma separada los sujetos con diabetes mellitus y aquellos sin esta afección. El criterio principal de valoración fue la mortalidad intrahospitalaria por todas las causas.
Las características demográficas y clínicas se compararon según los niveles de glucemia con la prueba de chi cuadrado de Pearson para las variables categóricas y con el análisis de varianza para las continuas. Las tasas de mortalidad en los distintos grupos de valores de glucemia se compararon con la prueba de chi cuadrado. Se utilizaron los modelos de regresión logística multivariados para evaluar la asociación entre los niveles de glucemia y la mortalidad, con el ajuste por los potenciales factores de confusión.
Resultados
Un porcentaje mayor de los pacientes con niveles más elevados de glucemia luego del ingreso hospitalario, en comparación con los que tenían niveles más bajos, presentaron insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus. Además, estos pacientes fueron sometidos a menos procedimientos angioplásticos, tuvieron niveles iniciales más altos de creatinina y de glóbulos blancos, recibieron con más frecuencia diuréticos e hipoglucemiantes orales y con menos frecuencia aspirina u otros antiagregantes plaquetarios y betabloqueantes.
La duración de la internación también fue más prolongada en el primer grupo. Aproximadamente el 50% de los individuos presentaba diabetes mellitus y el 39% (n = 3 049) recibió terapia con insulina durante la internación. Los niveles medios de glucemia al ingreso fueron más altos en los pacientes tratados con insulina en comparación con los que no fueron tratados (280 contra 202 mg/dl, respectivamente; p < 0.001). Los enfermos tratados con insulina lograron una reducción promedio en las concentraciones de glucemia superior a la de aquellos que no la recibieron (-98 contra –60 mg/dl; p < 0.001), pero las concentraciones promedio luego de la admisión permanecieron más elevadas (181 contra 143 mg/dl; p < 0.001), así como las concentraciones finales (165 contra 135 mg/dl; p < 0.001). El tiempo hasta la administración de insulina luego del ingreso en las personas tratadas fue de 6.6 horas (mediana). La media de dosis de insulina recibidas fue de 3 y el 59% de los pacientes recibieron insulinas de acción corta, el 2.7% insulinas de acción prolongada y el 38.3% ambas.
En los análisis no ajustados, los niveles más bajos de glucemia luego del ingreso se asociaron con una mayor supervivencia (mortalidad 3.1%, 5.7%, 10.8%, 11.6% y 19.6% con niveles de glucemia < 110, 110 a < 140, 140 a < 170, 170 a < 200 y 200 o más mg/dl, respectivamente; p < 0.001). Se observaron resultados similares en las personas que recibieron insulina al compararlas con las que no lo hicieron. Después del ajuste en el análisis multivariado, la relación entre los niveles más elevados de glucemia luego del ingreso y el aumento en la mortalidad se mantuvo.
La mortalidad fue inferior en los pacientes con concentraciones de glucemia después del ingreso < 110 mg/dl, y se incrementó a medida que aumentaron los valores de glucemia (odds ratio de la mortalidad 2.1, 5.3, 6.9 y 13 para niveles de 110 a < 140, 140 a < 170, 170 a < 200 y 200 mg/dl o más, respectivamente, contra concentraciones < 110 mg/dl). Se obtuvieron resultados similares en los individuos tratados con insulina y los no tratados con este agente (p = 0.74). Cuando los niveles de glucemia luego del ingreso se analizaron en incrementos de a 10 mg/dl, hubo un aumento estadísticamente significativo y gradual en el riesgo de mortalidad intrahospitalaria por cada incremento adicional por encima del umbral de 130 mg/dl. Los resultados fueron similares en los individuos con diabetes mellitus o sin ella.
Discusión y conclusión
Comentan los autores que los resultados de este análisis realizado en una gran cohorte de pacientes hiperglucémicos internados con IAM demuestran que la disminución en los niveles de glucemia, tanto espontánea como por efecto de la terapia insulínica, se asoció con una reducción significativa en la mortalidad intrahospitalaria, aun luego del ajuste por diversas variables.
Los datos obtenidos indican que el tratamiento con insulina per se no se asocia independientemente con una ventaja en la supervivencia, sino que es la normalización de la glucemia la que se relaciona con una mejor supervivencia. Al respecto, señalan que los individuos con niveles de glucemia luego del ingreso de entre 80 y 130 mg/dl presentaron la mortalidad más baja.
Los autores creen que el logro de valores en estos niveles luego del tratamiento puede representar una estrategia inicial adecuada. Sin embargo, por el tipo de estudio no es posible establecer una relación causal entre la normalización de la glucemia y la mejoría en la supervivencia, lo que torna necesaria la realización de ensayos clínicos aleatorizados y adecuadamente diseñados antes de implementar esta estrategia en la práctica clínica. Es difícil predecir cuáles pacientes hiperglucémicos normalizarán espontáneamente la glucemia y cuáles requerirán insulina. Por ende, los investigadores plantean comenzar con la terapia con insulina con el objetivo de normalizar la glucemia en las personas hiperglucémicas con IAM, independientemente de los antecedentes de diabetes mellitus; no obstante, la conveniencia de este enfoque inicial debe confirmarse en investigaciones clínicas futuras.
En conclusión, la normalización de la glucemia se asoció con una mortalidad inferior en los pacientes hiperglucémicos internados por IAM, independientemente del tratamiento con insulina.