| Introducción |
Aproximadamente 3500 niños mueren anualmente en los Estados Unidos debido a las muertes repentinas e inesperadas de bebés (SUIDs en inglés), incluyendo el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), causas indeterminadas y asfixia accidental y estrangulamiento en la cama.1–4
Las tasas de SUIDs disminuyeron 45% de 1990 a 1998,4 coincidiendo con la recomendación de 1992 de la Academia Americana de Pediatría (AAP) de que los bebés debían colocarse boca arriba para dormir5,6 y la campaña Volver a Dormir (ahora Sueño Seguro) dirigida por los Institutos Nacionales de Salud.7
Desde 1998, sin embargo, la tasa de SUID ha disminuido <10%, 4 mientras que la prevalencia de la posición del sueño de espalda se ha estancado.8–10 Para reducir aún más la SUID, las recomendaciones ampliadas de sueño seguro de la AAP incluyen el uso de una superficie firme para dormir (p. ej., cuna), compartir habitación sin compartir la cama y evitar objetos blandos y ropa de cama suelta. 3,11–13
Los datos del estudio Posición del Sueño Infantil Nacional (NISP en inglés), realizado entre cuidadores nocturnos, demuestren que compartir la cama se duplicó de 1993 a 2010 (de 6,5% → 13,5%), 14 mientras que las camas blandas disminuyeron en más de un tercio (del 85,9% al 54,7%). 15
La vigilancia nacional en curso de la adherencia a las recomendaciones sobre sueño seguro de la AAP se vio limitada desde que el NISP terminó en 2010. A través del Sistema de Monitoreo de Evaluación de Riesgo del Embarazo (PRAMS), una encuesta poblacional de madres con nacimientos vivos recientes, se recolectó información sobre la posición del sueño en los estados participantes desde 1996 y sobre compartir cama y el uso de cama blanda en estados seleccionados desde 2009.
Los datos PRAMS de 2015 mostraron que las prácticas inseguras del sueño eran comunes e indicaron una variación a nivel demográfico y estatal.9 Sin embargo, los análisis más allá de la posición para dormir se limitaba a < 15 estados.
Con fondos de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA en inglés), se agregaron nuevas preguntas PRAMS que capturan recomendaciones relacionadas con el sueño expandido para todos los estados participantes en 2016 como parte de una nueva medida de actuación nacional con el Título de V Programa Materno y de Bloque Estatal Subvencionado de Servicios de Salud Infantil.16
Dado que los consejos del proveedor influyen en las prácticas de sueño seguro, 8,10,14,17 también se incluyeron las preguntas que evalúan la recepción de asesoramiento sobre las prácticas relacionadas con el sueño.
Los autores analizaron los datos PRAMS 2016 para describir las prácticas de sueño seguro alineadas con las recomendaciones de la AAP y la HRSA Título V medida de desempeño nacional así como asociaciones que recibieron asesoramiento del proveedor y otros factores para identificar oportunidades de mejora.
| Métodos |
> Fuente de datos
La metodología de recolección de datos PRAMS ha sido descrita previamente.18 En pocas palabras, se realiza una muestra de madres al azar de los registros de actas de nacimiento y completan la encuesta PRAMS (correo o teléfono) dentro de los 2 a 9 meses posparto.
Veintinueve de 39 estados participantes se reunieron con los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención de Enfermedades (CDCs) y tuvieron una tasa de respuesta umbral (55%) para el análisis. La tasa de respuesta media general ponderada fue del 61% (rango: 55% –73%).
Los datos fueron ponderados para dar cuenta de probabilidad de selección, falta de respuesta diferencial por características demografías y falta de cobertura, representando todos los nacimientos en 29 estados (51% de todos los nacimientos de EE. UU. en 2016).
El análisis se restringió a los bebés que viven con sus madres al completar la encuesta (98,7%). La media ponderada de edad fue de 4,1 meses con 97,4% ≤ 6 meses. El CDC y cada junta de revisión institucional estatal aprobaron el protocolo PRAMS.
> Resultados
• Prácticas seguras para dormir
Los autores examinaron el informe materno de 4 prácticas de sueño infantil:
(1) sueño en posición de espalda
(2) dormir en superficies separadas aprobadas
(3) habitación compartida sin compartir la cama
(4) sin objetos blandos o ropa de cama suelta ("cama blanda").
La "posición del sueño de espalda" fue evaluada por un solo ítem con respecto a la posición en que las madres colocan con mayor frecuencia a su bebé para dormir (es decir, espalda versus de lado, estómago o combinación).
La "superficie para dormir separada aprobada" se evaluó con 5 ítems de cómo el bebé generalmente dormía en las últimas 2 semanas:
(1) separado fue definido como un bebé que duerme solo en su propia cuna o cama (siempre o con frecuencia versus a veces, raramente o nunca)
(2) una superficie para dormir aprobada fue definida como que el niño usualmente duerme en una cuna o moisés pero no en una cama simple o doble, sillón o asiento para automóvil para bebés o columpio (no versus sí).
"Compartir habitación sin compartir cama" fue evaluado con 2 ítems que indican si el niño usualmente durmió en las últimas 2 semanas:
(1) solo en su propia cuna o cama (siempre o con frecuencia versus a veces, raramente o nunca)
(2) en la misma habitación que su madre (sí versus no).
La operacionalización de estas 2 medidas ofrece una evaluación consistente de la práctica habitual con elementos que se alinean con estudios nacionales anteriores.6,8,14,15,19
Los autores también examinaron los informes de si los niños "siempre" versus "a menudo, a veces, rara vez o nunca" duermen en su propia cuna o cama con una "superficie para dormir aprobada separada" y "compartir habitación sin compartir cama" para reflejar en forma más cercana la adhesión a la recomendación de la AAP de que los niños duerman en superficies separadas.
La “no cama blanda” se evaluó con 3 ítems (no versus sí) compuestos que indican que el bebé generalmente durmió las 2 semanas anteriores sin mantas, juguetes, cojines o almohadas y almohadillas de parachoques de cunas.
• Consejos de sueño seguro
Los autores examinaron la recepción de asesoramiento de un médico, enfermera u otro trabajador sanitario correspondiente a las 4 prácticas de sueño seguro. Las madres informaron si les dijeron que (1) coloquen a su bebé de espaldas para dormir; (2) coloquen a su bebé a dormir en una cuna, moisés; (3) coloquen la cuna del bebé o cama en la habitación de la madre; y (4) qué elementos deberían y no deberían estar en el ambiente del sueño infantil.
> Covariables
De acuerdo con la literatura anterior, 3,8–10,14,15,19–22 los autores examinaron las características que pueden estar asociadas con las prácticas de sueño y la recepción de asesoramiento. Las características sociodemográficas obtenidas del certificado de nacimiento incluían la edad, raza y etnia, educación, estado civil y estado de residencia de la madre así como la edad gestacional infantil.
Las características de comportamiento de la encuesta PRAMS incluyeron la lactancia materna y el fumar al momento de la encuesta. Las características del cuidado de la salud obtenidas del certificado de nacimiento que pueden influir en la recepción de asesoramiento de proveedores y en las prácticas de sueño incluyeron participación prenatal en el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC en inglés); momento del inicio de la atención prenatal; y cobertura de seguro en el parto.
> Análisis estadístico
Se examinaron asociaciones bivariadas entre los resultados principales y las covariables con pruebas de significancia de x2. Utilizaron modelos de regresión logística multivariable, con cada práctica segura del sueño como variable dependiente, para examinar asociaciones ajustadas con características materno infantiles, comportamientos, características del cuidado de la salud y la recepción de asesoramiento del proveedor correspondiente como así el estado de residencia.
Para mejorar la interpretación y la traducción, los autores convirtieron las probabilidades estimadas a probabilidades marginales y relaciones de prevalencia ajustadas.23 Se compararon la prevalencia a nivel de estado no ajustada y ajustada por modelo para evaluar la contribución de las covariables para explica la variación de estado.
La significación estadística se definió como un valor P < 0,05 con solo prácticamente diferencias significativas de al menos 5 puntos porcentuales resaltados dentro del texto. Los datos faltantes variaron del 2% al 6% a través de los resultados.
Aproximadamente en el 9% de las observaciones faltaban datos de covariables y fueron excluidos del análisis de regresión. El análisis es explicado por el muestreo complejo diseño de PRAMS utilizando SAScallable SUDAAN 11.0.0.
| Resultados |
En general, la mayoría de las madres (78%) informó haber colocado a sus bebés a dormir de espaldas. A pesar de que la mayoría (74,4%) generalmente ("siempre o a menudo") usó una superficie de sueño separada, un poco más de la mitad (57,1%) también reportó compartir habitación. Una menor proporción (41,1%) informó el uso de habitaciones compartidas y "siempre" usando una superficie de sueño separada.
Menos de un tercio de los lactantes (31,8%) "siempre o con frecuencia" duermen por separado en una superficie aprobada; una proporción menor (26,3%) "siempre" dormía por separado en una superficie de sueño aprobada. La mayoría de las madres informó que sus bebés generalmente dormían en una cuna, moisés (87,8%), pero estas fueron las únicas superficies de sueño habituales en solo el 34,9%.
Los asientos infantiles para automóvil o columpio (50,7%), camas individuales o más grande (30,9%) y sofá o sillón (9,0%) fueron reportados con menos frecuencia como la superficie de sueño habitual. Menos de la mitad de las madres (42,4%) informó no usar cama blanda para el sueño infantil. Las mantas se reportaron más comúnmente (50,5%), seguido de almohadillas de cuna (17,6%) y juguetes, almohadones o almohadas (8,9%).
Las madres que eran mayores, blancas no hispanas, más educadas y casadas eran más propensas a informar las siguientes prácticas habituales de sueño seguro: posición de dormir de espaldas, superficie separada para dormir aprobada, y sin cama blanda.
A diferencia de las madres más jóvenes, hispanas, menos educadas y solteras que tuvieron una mayor prevalencia de compartir habitualmente habitación sin compartir la cama. Existen diferencias raciales y étnicas en todos prácticas seguras para dormir.
Las madres negras no hispanas tuvieron la menor prevalencia de usar la posición de espalda durante el sueño (62,3%), las madres asiáticas no hispanas o las madres de las islas del Pacífico tenían la prevalencia más baja de usar superficies de sueño aprobadas separadas (20,6%), y las madres indio americanas no hispanas o las nativas de Alaska tuvieron la menor prevalencia de compartir habitación sin compartir la cama (50,5%) y evitar la cama blanda (25,6%).
También había un gradiente de edad para el uso de cama blanda, siendo las madres adolescentes las que tienen la prevalencia más baja de seguimiento de las recomendaciones para evitar la cama blanda (25,0%) en comparación con aproximadamente la mitad de las madres ≥ 30 años.
Las madres que informaron actualmente la lactancia materna tuvieron una mayor prevalencia de usar la posición de espalda durante el sueño (80,5% vs 75,2%) y no cama blanda (46,8% vs 37,5%) que las madres que no están amamantando.
Sin embargo, las madres lactantes tuvieron una menor prevalencia de compartir habitación sin compartir la cama (53,3% vs 61,3%). Las madres que fumaban actualmente tenían una menor prevalencia de uso por separado de superficies de sueño aprobadas (25,6% vs 32,5%) y sin cama blanda (31,2% vs 43,8%) que las no fumadoras.
Las madres que participaron en WIC, recibieron atención prenatal tardía o nula, y tuvieron seguro de Medicaid o no estaban aseguradas generalmente tenían tasas más bajas de prácticas de sueño seguras. Sin embargo, compartir habitaciones sin compartir cama era más común entre los participantes WIC que entre los no participantes (62,8% vs 53,5%) y entre los asegurados por Medicaid que entre las madres aseguradas en privado (63,2% vs 52,5%).
Los tipos de superficies para dormir y de cama blanda mostraron patrones similares a indicadores generales, con la excepción de dormir en una silla de auto o columpio, que carecía de patrones sustanciales o consistentes.
Los bebés de madres no hispanas o indio americanas o nativas de Alaska tenían tasas notablemente más altas de dormir en un sillón grande o pequeño (18,2% vs 9,0% en general) y con una manta (70,3% vs 50,5% en general).
La mayoría de las madres informaron haber recibido asesoramiento del proveedor para colocar a su bebé a dormir boca arriba (92,6%); en una cuna, moisés (83,5%); y sobre qué artículos son apropiados en el ambiente de sueño (85%). Solo la mitad (48,8%) informó haber recibido consejos sobre compartir la habitación sin compartir la cama.
Las diferencias sociodemográficas, de comportamiento y de características del cuidado de la salud con respecto al consejo del proveedor fueron generalmente más pequeñas que para las prácticas de sueño seguro (principalmente dentro de 5–10 puntos porcentuales).
Recibir asesoramiento sobre compartir habitación sin compartir cama era más común entre las madres que fueron más jóvenes, menos educadas, participantes WIC, ya sea aseguradas por Medicaid o sin seguro, y cuya raza o etnia no era blanca no hispana o raza múltiple.
Después del ajuste, la mayoría de las características permaneció significativamente relacionada con una o más prácticas de sueño seguro, con la excepción de la participación de WIC. Usar una superficie separada de sueño aprobada y evitar la cama blanda tenía algunas de las mayores diferencias sociodemográficas.
En particular, las madres adolescentes eran 34% menos propensas que las de 25 a 29 años de edad a evitar la cama blanda, mientras que las madres asiáticas no hispanas o las madres de las islas del Pacífico era ∼40% menos propensas que las madres blancas no hispanas a usar superficies aprobadas para dormir separadas y a evitar la cama blanda.
Las madres que amamantaban en el momento de la encuesta eran 22% menos propensas que las madres que no estaban amamantando a usar superficies separadas para dormir aprobadas, mientras que las madres que fumaban eran 23% menos propensas que las no fumadoras a utilizar superficies de sueño aprobadas por separado y 13% menos propensas a evitar la cama blanda.
El reporte de recibir asesoramiento de un proveedor de atención médica se asoció con un aumento de la prevalencia de prácticas seguras del sueño, que van del 12% (habitación compartida sin compartir cama) al 28% (posición de sueño de espaldas) más alto, con diferencias absolutas de prevalencia que van de 6 a 17,3 puntos porcentuales.
La prevalencia de cada práctica de sueño seguro varió significativamente por estado, de ∼20 a 25 puntos porcentuales entre los resultados. La posición de dormir de espaldas varió de 67,4% en Louisiana a 87,7% en Iowa.
Las superficies de sueño por separado aprobadas variaron de 20,1% en Nuevo México a 40% en el oeste de Virginia, mientras que compartir habitación sin compartir cama varió de 46,8% en Alaska a 65,5% en Delaware. La no cama blanda osciló entre 24,7% en Nuevo México a 51,8% en Michigan. Después del ajuste para covariables, las estimaciones estatales cambiaron por < 1 punto porcentual entre los resultados en promedio.
| Discusión |
Los hallazgos de este análisis PRAMS de 29 estados indica que la mayoría de las madres ponen a sus bebés a dormir de espalda (78%), mientras que menos comparten la habitación sin compartir cama (57,1%), y menos de la mitad informan usar superficies separadas de sueño aprobadas (31,8%) y evitan camas blandas (42,4%).
El uso común de cama blanda, incluidas las mantas, ha sido previamente documentado9,15 y es reportado frecuentemente entre los casos de SMSL y asfixia accidental y estrangulamiento en la cama.24,25,26
Aunque solo el 9% de las madres informó que su bebé generalmente dormía en un sofá o sillón, en forma consistente con estimaciones anteriores, 19 esta práctica está asociada con un riesgo muy elevado de SMSL y asfixia (p. ej., cuña, atrapamiento y superposición), especialmente cuando la superficie se comparte con otra persona.20,25,26
Aunque el Estudio de Sueño Infantil Seguro sobre Actitudes y Factores que Afectan las Prácticas de Cuidado Infantil (SAFE en inglés), el estudio nacional más reciente, evaluó tanto compartir la cama y la superficie habitual para dormir (p. ej., cuna, cama para adultos, asiento para el automóvil, sofá), 19 los autores desarrollaron una medida compuesta para evaluar el uso habitual de una superficie aprobada para dormir por separado (cuna, moisés).
La estimación de los autores a partir del componente de habitual ("siempre o con frecuencia") dormir en una superficie de sueño separada (74,4%; "siempre": 55,7%, "a menudo": 18,7%) fue comparable a la estimación de compartir camas no usualmente de SAFE (79,3%).
Aunque casi el 90% de las madres informó que su bebé generalmente dormía en una cuna o moisés, solo aproximadamente un tercio lo reportó como única superficie de sueño habitual, lo que puede representar un riesgo poco reconocido.
Las estimaciones de los autores para la posición habitual de dormir de espaldas (78%) y compartir habitaciones sin compartir la cama (57,1%) fueron comparables a las estimaciones SAFE (77,3% 10 y 65,5%, 19 respectivamente).
Tanto NISP6,8,14,15 como SAFE10,19 carecía de un tamaño de muestra suficiente para examinar los principales grupos raciales y étnicos. Los autores encontraron que las madres negras no hispanas tenían menos probabilidades de informar la posición de espaldas para dormir y también tuvieron menor prevalencia de uso de superficies separadas para dormir aprobadas y evitar la cama blanda en comparación con las madres blancas no hispanas.
Las madres indio americanas no hispanas o nativas de Alaska tenían menos probabilidades de evitar la cama blanda, tuvieron un menor uso de superficies separadas para dormir aprobadas, y habían duplicado la prevalencia de uso de sofá o sillón para dormir en comparación con las madres blancas no hispanas. Ambos grupos raciales y étnicos tienen tasas de SUID dos veces más altas que las madres blancas no hispanas.27
Sin embargo, las madres asiáticas no hispanas o isleñas del Pacífico tuvieron la menor prevalencia de usar superficies de sueño aprobadas separadas y tuvieron menos probabilidades de informar posición para dormir de espaldas y evitar la cama blanda pero tienen tasas de SUID inferiores que la mitad de las madres blancas no hispanas.27
Esta paradoja puede surgir de diferencias en otros factores de riesgo y factores protectores, 28 como fumar menos 22,29 y tasas de lactancia materna más altas. 30,31 A pesar de que el ajuste mitiga muchas disparidades raciales y étnicas, la prevalencia cruda puede ser más informativa para identificar una necesidad de esfuerzos culturalmente apropiados y enfocados en forma programática.
Aunque la lactancia materna reduce el riesgo de SMSL, 20,32 la lactancia materna estuvo asociada con tasas más bajas de habitaciones compartidas sin compartir la cama y con usar superficies de sueño aprobadas separadas, consistentes con otra literatura. 9,19–21
La AAP reconoce que las mujeres pueden quedarse dormidas cuando amamantan 20 y recomienda que si las madres se duermen mientras alimentan en la misma superficie, deberían volver el bebé a una superficie separada para dormir tan pronto como despierten.
Smith y colaboradores 19 descubrieron que recibir asesoramiento de múltiples fuentes, como los miembros de la familia y proveedores de atención médica, mejoran la habitación compartida sin compartir la cama sin afectar negativamente las tasas de lactancia materna.
Por el contrario, fumar es un factor de riesgo de SMSL, y el riesgo es particularmente pronunciado cuando está combinado con el uso compartido de la cama.20,33,34
El tabaquismo actual se asoció con tasas más bajas de uso por separado de superficies de sueño aprobadas y evitar la cama blanda incluso después de ajustar por características demográficas, sugiriendo la necesidad de mejorar el asesoramiento entre mujeres con historia de tabaquismo.
El informar haber recibido asesoramiento por el profesional de salud se asoció con un aumento de la prevalencia de cada correspondiente práctica segura del sueño. Sin embargo, el 15% de las madres informaron no recibir asesoramiento para usar una superficie separada para dormir y evitar la cama blanda, mientras que más de la mitad informó que no recibió consejos sobre habitación compartida sin compartir la cama.
Antes de 2005, la AAP recomendaba compartir habitación solo como alternativa a compartir la cama, lo que puede explicar las tasas más bajas de asesoramiento de los proveedores. Sin embargo, estudios previos también informaron estimaciones más bajas de información brindada por el proveedor sobre otras prácticas de sueño seguro, 8,10,14,17,35 indicando una necesidad general de mejorar el mensaje sobre compartir habitación sin compartir la cama.
Una encuesta nacional previa de los pediatras y médicos de familia también corrobora la mejora de oportunidades en los conocimientos del proveedor y la práctica con respecto a las recomendaciones sobre sueño seguro.36 Varias iniciativas financiadas por HRSA37,38 y los Institutos Nacionales de Salud en la campaña Sueño Seguro7 incluyen módulos de capacitación de proveedores que integran un cambio de métodos de comportamiento efectivos, como las entrevistas motivacionales.
Nuevas intervenciones de mensajes de salud móviles, 39 las herramientas de apoyo a la decisión clínica, 40–42 y las iniciativas de mejora de la calidad, 43–46 incluidos los fondos perinatales financiados por los CDC en iniciativas colaborativas de calidad, 47 también prometen mejorar las prácticas de sueño seguro.
Las diferencias a nivel estatal en las prácticas de sueño seguro abarcaron ∼20 a 25 puntos porcentuales y no cambiaron en forma sustancial después del ajuste para promover la comparabilidad entre las características demográficas, del comportamiento y del cuidado de la salud. El cambio promedio a través de los resultados, antes y después del ajuste, fue < 1 punto porcentual.
Esto sugiere que las diferencias a nivel estatal en las prácticas de sueño no están fuertemente influenciadas por características sociodemográficas y reflejan normas estatales o regionales así como el impacto de los esfuerzos programáticos, como la Red de Innovación y Mejora colaborativa para reducir la mortalidad infantil.48,49
En futuros análisis, los investigadores podrían explorar el rango de riesgo y factores protectores que pueden explicar la variación de SUID a nivel de estado. Aunque este análisis ofrece una evaluación reciente basada en la población sobre prácticas de sueño seguro y consejos de los proveedores, el análisis se limitó a 29 estados y carece de representación de estados del sudeste, que tienen algunas de las tasas más altas de SUID en el país.4,50
Por lo tanto, el rango de 29 estados sobre prácticas de sueño seguras puede ser más estrecho que el rango total de todos los estados de EE. UU. Además, las estimaciones de prácticas habituales no representan adherencia consistente con las recomendaciones de la AAP.
Aunque compararon "siempre" versus "siempre o con frecuencia" por separado, no está claro si las respuestas "a menudo" reflejaron compartir la cama con un padre dormido versus sueño incidental del bebé mientras se alimenta o vincularse con un adulto despierto.
El compartir la cama no se evaluó específicamente ni como medida de resultado ni como asesoramiento del proveedor. De forma similar, la medida de superficie de sueño aprobada por separado no distinguió entre el dormir intencional versus incidental en una silla de auto o columpio. Por ejemplo, los niños pueden quedarse dormidos durante los desplazamientos habituales sin ser colocados intencionalmente para dormir en un asiento de auto.
La estimación de los autores de superficie de sueño separada aprobada se incrementa del 31,8% al 56,2% si se excluye el dormir habitualmente en un asiento para auto o columpio. Además, cunas, moisés, se presumieron "aprobadas" pero pueden no cumplir con los estándares de seguridad.
| Conclusiones |
El lugar más seguro para que duerman los bebés es sobre sus espaldas, en una superficie de sueño separado y firme sin cama blanda y en la misma habitación que los cuidadores.3 Las prácticas seguras para dormir, especialmente aquellas diferentes de dormir de espaldas, son subóptimas, con diferencias demográficas y a nivel de estado que indican oportunidades de mejora.
El asesoramiento del proveedor es un factor modificable importante para mejorar la práctica segura del sueño. Es necesario ampliar los esfuerzos para llegar a los grupos de población con superposición de múltiples riesgos de SUID, como fumar, cama blanda y superficies para dormir compartidas.
La recolección en curso y análisis de PRAMS y otros datos son esenciales para informar y evaluar tanto los esfuerzos nacionales como estatales específicos.
| Comentario |
El presente estudio estima las prácticas de sueño seguro a nivel poblacional y la adherencia a las recomendaciones habituales. Se destaca que las prácticas de sueño más seguro son el decúbito dorsal, contar con una superficie separada y firme para dormir sin objetos en la misma, y dormir en la misma habitación de los cuidadores sin compartir cama.
Conocer las prácticas de sueño habituales en diferentes poblaciones permitiría coordinar esfuerzos para su mejora, así como incentivar a los profesionales de la salud a proveer asesoramiento sobre las mismas en las consultas prenatales y posnatales inmediatas.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa